Раптова серцева смерть, EUROLAB, Кардіологія

Раптова серцева смерть (ВСС) – природна смерть від серцевих причин, що виявилася раптовою втратою свідомості протягом 1 години після прояву гострих симптомів хвороби. При цьому серцеві захворювання раніше можуть бути виявлені або невиявлені.

Епідеміологія

За статистикою, на рік фіксується від 0,36 до 1,28 випадки на 1000 населення, згідно з даними різних досліджень. США фіксують приблизно 300 тисяч раптових серцевих смертей за 12 місяців, тобто. на 1000 населення на рік припадає один випадок. Раптова серцева смерть - причина більш як половини всіх смертей від серцево-судинних хвороб.

Щоб уникнути однієї раптової серцевої смерті, потрібно провести профілактику у 999 осіб із тисячі, що вважається дуже малореальним із економічних позицій. Тому що профілактика на сьогодні може застосовуватися лише популяризація ЗОЖ.

Фактори ризику

Фактори ризику раптової серцевої смерті дуже близькі до таких при ішемічній хворобі серця (ІХС). Сюди відносять:

  • артеріальну гіпертензію (підвищений тиск)
  • літній вік
  • куріння
  • гіпертрофію лівого шлуночка
  • зайва вага
  • високий рівень холестерину у крові
  • неспецифічні зміни на ЕКГ

Основною причиною раптової серцевої смерті, як показали дослідження США та Європи, є ІХС. Вона виявлена ​​у 80 осіб із 100, які померли раптовою серцевою смертю. До ВСС можуть призвести такі порушення серцевого ритму як:

  • поліморфна шлуночкова тахікардія
  • мономорфна ШТ
  • фібриляція шлуночків
  • шлуночкові аритмії

Важливо виділити хворих із перенесеним інфарктом міокарда як групу осіб із високим ризикомраптової серцевої смерті. Зниження фракції викиду лівого шлуночка серця (ФВ ЛШ) нижче 40% - один із найбільш значущих незалежних факторів ризику як загальної смертності, так і раптової серцевої смерті у хворих із перенесеним інфарктом міокарда. Важливою є первинна профілактика раптової серцевої смерті у хворих з систолічною дисфункцією ЛШ за допомогою імплантованих кардіовертерів-дефібриляторів. Вона дає більшу ефективність цих випадках, ніж терапія медикаментами.

Шлуночкові екстрасистоли також є фактором ризику у людей, які перенесли ІМ. Ще більший ризик несе поєднання частої шлуночкової ектопії із зниженням ФВ ЛШ.

Нестійка шлуночкова тахікардія при поєднанні з низькою ФВ ЛШ або індукованими шлуночковими тахікардіями несе ризик раптової серцевої смерті. Зменшити рівень смертей можна за допомогою імплантації кардіовертера-дефібрилятора.

Пізні потенціали шлуночків серця є незалежним фактором ризику, який збільшує ймовірність раптової аритмічної смерті у 6-8 разів. На сьогодні рутинне використання сигнал-усередненої електрокардіографії для виявлення пізніх потенціалів шлуночків з метою ідентифікації хворих, які перенесли інфаркт міокарда, та мають високий ризик раптової серцевої смерті, не рекомендується.

Ризик ВСС зростає у разі зниження активності парасимпатичної нервової системи, зниження варіабельності серцевого ритму або барорефлекторної чутливості. Неінвазивним маркером ВСС останнім часом є мікровольтна альтернатива зубця Т. Деякі дослідження кажуть, що цей маркер такий самий інформативний, як і сигнал-усереднена ЕКГ, варіабельність ритму серця, ФВ ЛШ, а також барорефлекторна чутливість. Але немає єдиної думки медиківщодо ролі цього методу стратифікації ризику ВСС.

Внутрішньосерцеве електрофізіологічне дослідження

На сьогоднішній день внутрішньосерцеве електрофізіологічне дослідження застосовують для уточнення ризику раптової серцевої смерті у осіб, які перенести ІМ, з ФВ ЛШ 40% і нижче, а також зі спонтанними епізодами нестійкої шлуночкової тахікардії. Якщо при проведенні електрофізіологічного дослідження вдалося індукувати стійку шлуночкову тахікардію або фібриляцію шлуночків, це показання до імплантації пацієнта кардіовертера-дефібрилятора.

Профілактика раптової серцевої смерті

Профілактичні заходи ділять на первинні та вторинні. Профілактика важлива у тому числі для хворих, які не мають фатальних шлуночкових аритмій, але які належать до групи високого ризику їх розвитку. Вторинна профілактика - це запобігання повторному розвитку фатальних шлуночкових аритмій у осіб, у яких був зареєстрований епізод шлуночкової тахікардії або фібриляції шлуночків, при якому був сонкопальний стан, зупинка кровообігу або тяжкі розлади динаміки крові.

Первинна профілактика полягає у імплантації кардіовертера-дефібрилятора, що було доведено дослідженнями. Але цей метод дуже затратний. Також проблема полягає у нестачі висококваліфікованих аритмологічних центрів, здатних виконувати велику кількість таких високотехнологічних втручань. Тому профілактика раптової серцевої смерті на сьогодні проводиться за допомогою медикаментів, хоч це менш ефективно, ніж імплантація кардіовертерів-дефібриляторів.

Імплантація не показана хворим, які перенесли ІМ та мають менш виражену систолічну дисфункцію лівого шлуночка у поєднанні з клінічними ознаками.хронічної серцевої недостатності або її. Але їм також потрібна профілактика раптової серцевої смерті, тому також використовуються спеціальні лікарські засоби.

На електрофізіологічні характеристики міокарда впливає такий клас ліків як інгібітори АПФ. Вони знижують загальну смертність, і навіть частоту ВСС. Згідно з деякими дослідженнями, частота ВСС знижується на 30-54%. Блокатори рецепторів альдостерону в частині випадків додають до інгібіторів АПФ, діуретиків, дигоксину, що призводить до зниження загальної летальності та частоти раптової серцевої смерті. Такого ефекту спіронолактону лікарі до кінця досліджувати не можуть. Частково це пояснюється попередженням розвитку гіпокаліємії та зменшенням ступеня інтерстиціального фіброзу міокарда.

со-3-поліненасичені жирні кислоти більш ніж на 40% зменшують ризик раптової серцевої смерті у хворих з перенесеним ІМ. Тому як профілактика вони також широко застосовуються. Ліпідзнижуючі препарати знижують частоту оклюзій коронарних артерій, що зменшує ризик ВСС.

Прийом антиаритмічних препаратів запобігає розвитку фатальних шлуночкових аритмій у осіб із перенесеним інфарктом міокарда, що важливо для профілактики раптової серцевої смерті. Лікарі можуть призначити морацизин, флекаїнід або енкаїнід, які є І класом антиаритмічних препаратів. Вони дуже активно пригнічують шлуночкову ектопічну активність. Тим не менш, деякі дослідження спростовують їх ефективність, називаючи ці препарати плацебо.

р-адреноблокатори застосовуються в осіб з перенесеним ІМ більше 20 років. Вони впливають як загальну смертність та частоту розвитку раптової серцевої смерті. Показаннями є:

Блокатори К+-каналів, а саме азимілід*7, дофетилід, Б-соталол, аміодарон, застосовуються дляпрофілактики ВСС. Дослідженнями доведено, що Б-соталол протипоказаний для первинної профілактики раптової серцевої смерті у хворих, що перенесли інфаркт міокарда, з дисфункцією лівого шлуночка. Дронедарон, згідно з дослідженнями, достовірно збільшував смертність як загальну, так і від аритмії у хворих із вираженою СН.

Доведено, що такий препарат, як Аміодарон, знижує загальну смертність на 13% і зменшує ризик ВСС на 29%, не впливаючи при цьому на частоту неаритмічних смертей. Ефективним є комбінування аміодарону з р-адреноблокаторами. Аміодарон призначають хворим з клінічно значущими нестійкими шлуночковими аритміями як при ХСН, так і при відсутності хронічної СН. Але цей препарат не вибирається в першу чергу для поліпшення прогнозу людей, які перенесли ІМ.

Блокатори повільних кальцієвих каналів, які частішають ритм серця, як показує практика, лише збільшує загальний відсоток летальних наслідків, хоч і незначно. Тому медики не радять використовувати ці препарати з метою первинної профілактики ВСС у хворих з високим ризиком шлуночкових аритмій, що загрожують життю.

Вторинна профілактика раптової серцевої смерті у хворих, які перенесли ІМ, включає такі заходи:

  • катетерна абляція
  • імплантація кардіовертерів-дефібриляторів
  • кардіохірургічні втручання на відкритому серці

Ефективність всіх існуючих сьогодні антиаритмічних засобів невисока, у рази нижча, ніж кардіовертерів-дефібриляторів. Ефективна терапія медикаментами вдається лише у 30 осіб із 100. Препаратом вибору вважається аміодарон. Альтернативним вибором може бути дофетилід чи соталол. Але застосовувати антиаритмічні препарати І класу не можна.

Якщо немає можливості імплантувати кардіовертер-дефібрилятор або зробити катетерну абляцію вогнища шлуночкової аритмії пацієнтам за показаннями, застосовують антиаритмічні ліки для профілактики вторинної серцевої смерті. Варто зазначити, що навіть після імплантації, якщо така виконана, частини пацієнтів призначають антиаритмічні препарати, щоб запобігти рецидиву шлуночкових тахіаритмій і «шлуночковий шторм».