Реампутація причини та результати лікування
Військово-медичний інститут ФПС Україна при НДМА, Нижній Новгород
Реампутація: причини та результати лікування
Вирішення питання проведення повторної ампутації (реампутації) буває непростим, вимагає від оперуючого хірурга подолання певних моральних установок. У цій ситуації у хворого виникають питання (чому спочатку ампутацію не зробили на потрібному рівні і чим обумовлено нагноєння рани, яке, як правило, і є причиною реампутації?) і хірург починає сумніватися в правильності обраного рівня ампутації та техніки оперативного втручання.
За період 1992-2001 р.р. нами виконано 34 реампутації нижніх кінцівок у 31 хворого, що становило 10,5% від загальної кількості хворих, яким виконано ампутацію. Після реампутації загинуло 11 хворих (35,5%). Причиною гангрени та попередньої ампутації була критична ішемія кінцівки, зумовлена патологією судин. Чоловіків було 25 осіб, жінок – 6. Середній вік хворих становив 59 років (58 – у чоловіків, 62 – у жінок). За характером ураження судин хворі розподілилися таким чином: атеросклероз – 23 особи, діабет – 6 та змішаного генезу – 2.
Основними причинами, якими була обумовлена реампутація, з'явилися: нагноєння кукси стегна - у 12 хворих, нагноєння кукси гомілки - у 10, некроз кукси гомілки - у 3, некроз кукси стегна - у 1, остеомієліт кукси стегна - у 2, флег у 2, рана-виразка, що тривало не гоїться, кукси гомілки.
у 1. Таким чином, реампутація після ампутації на рівні гомілки була проведена у 14 хворих і на рівні стегна - у 17 хворих.
Двоє хворих з остеомієлітом надійшли через 2 та 6 місяців після ампутації стегна. Вони були виписані з поверхневими епітелізуючими ранами кукси стегна, рани у них гоилисявторинним натягом. Тривале консервативне лікування при повторній госпіталізації (антибіотики, препарати, що покращують мікроциркуляцію, ФТЛ, промивання нориці антисептиками) не привели до успіху. Проведена реампутація лише на рівні верхньої третини стегна закінчилася успішно. Хворі виписані на 14-й та 15-й дні після операції.
Хворі з флегмонами кукс стегна надійшли з культами обох стегон. Попередні ампутації стегон зроблено в одного хворого 5 років і 1 рік тому, а в другого — 1 і 2 роки тому. Після розтину гнійника кукси стегнової кістки вийшли за краї рани і хворим було проведено реампутацію зі сприятливим результатом.
Одна хвора надійшла з раною-виразкою кукси верхньої третини лівої гомілки, ампутація була зроблена півроку тому. Хвору лікували 68 днів і не наважувалися на реампутацію через тяжку супутню патологію — цукровий діабет тяжкого перебігу, серцево-судинну недостатність, виражений набряковий синдром. Після реампутації на рівні стегна хвора на 21 день виписана додому.
Некроз кукси утворився у трьох хворих на культі гомілки і в одного хворого - на культі стегна. З них в одного пацієнта були кукси обох стегон і в одного - кукси обох гомілок. В одного хворого реампутацію довелося проводити двічі через повторне нагноєння і виражений больовий синдром. Зроблені реампутації закінчилися сприятливо, хворих було виписано під нагляд хірурга поліклініки.
З 10 хворих, яким реампутацію було виконано після ампутації на рівні гомілки, 4 загинули. Двоє хворих померли через розвиток сепсису. У третього хворого у найближчому післяопераційному періоді розвинулася клініка гострого живота, а на лапаротомії виявлено перитоніт, джерелом якого був гангренозний холецистит, судиннийваріант. За добу після лапаротомії хворий загинув. Четвертий хворий помер від прогресуючої серцево-судинної недостатності і корекції цукрового діабету, що не піддається.
Вищі показники летальності спостерігалися у групі пацієнтів, яким реампутація проведена після ампутації кінцівки на рівні стегна, двом з них виконана екзаартикуляція в тазостегновому суглобі. З 12 хворих померло 7. Причиною смертей у трьох хворих був неконтрольований сепсис. В однієї хворої розвинулася клініка анаеробної неклостридіальної інфекції в культі і, незважаючи на проведену екстрену високу реампутацію, пацієнтка незабаром загинула. П'ятий хворий страждав на діабет першого типу важкого перебігу. Після реампутації розвинулася картина гострого порушення мозкового кровообігу та хворий помер. Шостий хворий 83 років надійшов із хронічною нирковою недостатністю. Рана нагноилася, проведена реампутація, але явища ниркової недостатності прогресували і настала смерть. Сьомий хворий загинув через розвиток у післяопераційному періоді шокової легені, пневмонії. Півроку тому він переніс ішемічний інсульт. Інші 5 хворих виписані додому. Середній ліжко-день становив 85 днів.
Аналіз реампутацій показав таке:
1. Реампутація проводиться у кожного десятого хворого після ампутації (10,5%), у хворих молодшого віку.
3. Летальність після реампутації вдвічі вища, ніж при ампутації, і становить 35,5%.
3. Реампутація виконана у 17 хворих після ампутації стегна та у 14 хворих після ампутації гомілки, що відповідає 7 та 16% від загальної кількості вироблених ампутацій.
4. Після реампутації гомілки з 14 хворих померло 4 (29%), а після реампутації стегна з 17 – 7 (41,2%). Летальність приреампутація стегна вище, ніж при реампутації гомілки.
5. Основні причини і одночасно показання до реампутації: нагноєння кукси (69%), некроз кукси (29%), остеомієліт кукси (7%), флегмона кукси (7%), рана-виразка (3%), що тривало не гоїться. В одного хворого із 31 рівень ампутації обраний помилково.
6. Основні причини загибелі хворих - сепсис, серцево-судинна і серцево-легенева недостатність, ниркова недостатність, цукровий діабет, що не коригується, гостре порушення мозкового кровообігу.