Рекомендації Європейського товариства кардіологів щодо лікування серцево-судинних захворювань під час
Повернутись до номера
Рекомендації Європейського товариства кардіологів щодо лікування серцево-судинних захворювань під час вагітності
Версія для друку
Шановні читачі! До вашої уваги пропонується розділ Рекомендацій 2011 р. Європейського товариства кардіологів щодо лікування серцево-судинних захворювань під час вагітності, присвячений розладам, пов'язаним з артеріальною гіпертензією.
Частина 9. Стани, пов'язані з артеріальною гіпертензією
Порушення регуляції артеріального тиску (АТ) (гіпертензивні розлади) у вагітних залишається головною причиною материнської захворюваності та смертності, а також основною причиною захворюваності та смертності плода та новонародженого в ранньому неонатальному періоді як у розвинених, так і в країнах, що розвиваються. Такі вагітні перебувають у групі високого ризику розвитку таких тяжких ускладнень, як передчасне відшарування плаценти, порушення церебрального кровообігу, органна недостатність та синдром дисемінованого внутрішньосудинного згортання. Плід, у свою чергу, може наражатися на такі ризики: затримку внутрішньоутробного розвитку і передчасної і внутрішньоутробної смерті. Гіпертензія є найпоширенішою медичною проблемою у вагітних, яка ускладнює протягом до 15% всіх вагітностей та в 1/4 випадків є причиною звернення вагітних за медичною допомогою.
9.1. Діагностика та оцінка ризику
Наявність високого артеріального тиску (АТ) діагностується двома методами: за допомогою ртутного сфігмоманометра в положенні сидячи або за допомогою анероїдного (безрідинного) приладу. Альтернативним методом є вимірювання артеріального тиску в положенні лежачи на лівому боці. ДляВизначення рівня АТ необхідно використовувати тільки відкалібровані апарати. Гіпертензія у вагітних, яка діагностована в амбулаторних умовах, є більш значущим показником для прогнозування наслідків, ніж підвищені значення АТ, визначені в стаціонарі.
Базові лабораторні показники та тести, які необхідно визначити/проводити у вагітних з гіпертензією, такі: аналізи сечі, загальний аналіз крові, гематокрит, ферменти печінки, креатинін та сечова кислота. Рівень протеїнурії визначається шляхом збору проб сечі протягом 24 годин (у разі показника 2 г/день показано проведення більш ретельного спостереження, у випадку 3 г/день — госпіталізація до стаціонару). Для виключення асимптомного перебігу феохромоцитоми вагітним із гіпертензивним синдромом показано проведення ультразвукового дослідження надниркових залоз, а також визначення рівня метанефрину та норметанефрину в сечі, що у разі непоінформованості про цю патологію в період розвитку сутичок може призвести до фатальних наслідків. Проведення доплерографії маткових артерій у 2-му триместрі вагітності (16 тижнів) дозволяє виявити ознаки утероплацентарної гіпоперфузії, яка безпосередньо пов'язана з високим ризиком розвитку прееклампсії та внутрішньоутробної затримки розвитку плода у жінок з групи як високого, так і низького ризику розвитку даного.
9.2. Визначення та класифікація гіпертензивного синдрому у вагітних
Визначення гіпертензії у вагітних ґрунтується на абсолютних показниках АТ (САТ ≥ 140–159 мм рт.ст. або ДАТ ≥ 90 мм рт.ст.); вона визначається як помірна за показниками САД/ДАД 140-159/90-109 мм рт.ст. або як тяжка за показниками ≥ 160/110 мм рт.ст., що відрізняється від критеріїв European Society of Hypertension(ESH)/ESC.
Гіпертензія при вагітності не є єдиною нозологічною сутністю, але включає низку патологічних станів:
- Раніше існувала гіпертензію;
- Гестаційну гіпертензію (пов'язану з вагітністю);
— гіпертензію, що раніше існувала, і «нашарувалась» на неї гестаційну гіпертензію з протеїнурією;
- антенатальну некласифіковану гіпертензію.
9.2.1. Раніше існувала гіпертензія
Даний вид гіпертензії ускладнює перебіг вагітності в 1-5% випадків і визначається підвищенням показників АТ ≥ 140/90 мм рт.ст., що або вже має місце до розвитку вагітності, або виникає в період до 20 тижня вагітності. Гіпертензія зазвичай зберігається більш ніж 42 дні у післяпологовому періоді; цей вид гіпертензії може супроводжуватися протеїнурією.
Жінки з недіагностованою гіпертензією можуть бути нормотоніками у ранньому періоді вагітності у зв'язку з тенденцією зниження АТ у першому триместрі вагітності. Цей процес може маскувати раніше існуючу гіпертензію, і у разі виявлення підвищеного тиску з перебігом вагітності цей вид гіпертензії найчастіше розцінюється як гестаційний.
9.2.2. Гестаційна гіпертензія
Гестаційна гіпертензія - індукований вагітністю тип гіпертензії з протеїнурією або без неї, що ускладнює до 6-7% вагітностей. Цей варіант супроводжується клінічно вираженою протеїнурією (≥ 0,3 г/день у сечі за 24 години або ≥ 30 мг/моль креатиніну сечі в окремо взятому зразку сечі), цей стан трактується клініцистами як прееклампсія. Гестаційна гіпертензія розвивається після 20 тижнів гестації і дозволяється після 42 днів післяпологового періоду. Даний тип гіпертензії супроводжується зниженням перфузії.органів.
Прееклампсія - специфічний для вагітності синдром, що виникає в середині вагітності і проявляється de novo гіпертензією, що супроводжується новим витком розвитку протеїнурії ≥ 0,3 г за 24 години. Це системний розлад, який має значення як матері, так плоду. Набряки більше не розглядаються як діагностичний критерій цього патологічного стану, оскільки вони супроводжують протягом до 60% всіх нормальних вагітностей. Загалом прееклампсія ускладнює перебіг до 5–7 % усіх вагітностей, причому рівень розвитку цього патологічного стану підвищується до 25 % у жінок із гіпертензією в анамнезі. Прееклампсія частіше розвивається при першій вагітності, при багатоплідній вагітності, хоріоаденомі або діабеті. Цей процес супроводжується розвитком фетоплацентарної недостатності, що часто призводить до затримки розвитку плода. Крім того, прееклампсія є однією з головних причин недоношеності новонароджених та низької маси тіла при народженні (110 мм рт.ст. У рекомендаціях ESH/ESC пропонується приймати наступні показники як критерій тяжкої форми гіпертензії: САД – 170 мм рт.ст. або ДАТ ≥ 110 мм рт.ст.у вагітних жінок, і розглядати їх як індикатори необхідності надання ургентної допомоги та необхідності госпіталізації до стаціонару.Вибір антигіпертензивного препарату та способу його введення залежить від передбачуваного часу пологів. введення), або ніфедипін (пероральне введення) – препарати для ініціальної терапії Гідралазин (в/в введення) більше не є засобом вибору, оскільки його застосування супроводжується розвитком різноманітних побічних ефектів у перинатальному періоді порівняно з препаратами інших груп.Препаратом вибору при гіпертензивному кризі є нітропукраїнсид натрію (внутрішньовенне введення в дозі 0,25–5,0 мкг/кг/хв). Пролонговане лікування нітропукраїнсид натрію пов'язане з високим ризиком розвитку отруєння плоду ціанідами, оскільки нітропукраїнсид перетворюється на тіоціанід, який потім виводиться нирками. Препаратом вибору для лікування прееклампсії при розвитку такого ускладнення, як набряк легень, є нітрогліцерин, який внутрішньовенно вводиться в дозі 5 мкг/хв з поступовим підвищенням дози кожні 3–5 хв до максимальної 100 мкг/хв.
Пологи. За наявності гестаційної гіпертензії, що супроводжується протеїнурією з наявністю тяжких ускладнень, таких як порушення зору, порушення системи згортання крові або дистрес-синдром плода, показано індукцію пологів.
Годування груддю. Годування груддю не призводить до підвищення тиску матері. Бромкриптин, який застосовують для пригнічення лактації, може спричинити підвищення тиску. Всі антигіпертензивні препарати, які приймає мати, що годує грудьми, виводяться з грудним молоком. Більшість з цих препаратів накопичуються в молоці в незначних кількостях, за винятком пропранололу та ніфедипіну, концентрації яких у грудному молоці подібні до таких у плазмі крові матері.
9.6. Прогноз після вагітності
9.6.1. Артеріальний тиск у післяпологовому періоді
Підвищення тиску в післяпологовому періоді – явище досить часте. Після пологів артеріальний тиск підвищується протягом 5 днів. У жінок, які страждають на гіпертензію під час вагітності, можуть не відзначатися ознаки підвищеного тиску після народження дитини, але згодом цифри АТ можуть підвищуватися протягом 1 тижня після пологів. Не варто призначати такий препарат, як метилдопа, оскільки він може призвести до розвиткупісляпологової депресії.
9.6.2.Ризик рецидиву гіпертензивних розладів при наступних вагітностях
Жінки, які страждали на гіпертензію під час першої вагітності, перебувають у групі підвищеного ризику розвитку цього стану при наступних вагітностях. Чим раніше розвивається гіпертензія в період першої вагітності, тим вищий ризик розвитку рецидиву.
9.6.3.Довгострокові кардіоваскулярні наслідки гіпертензії, індукованої вагітністю
Жінки, у яких розвинулася гестаційна гіпертензія або прееклампсія, перебувають у групі підвищеного ризику розвитку артеріальної гіпертензії або гострого порушення мозкового кровообігу у старшому віці, а також у групі підвищеного ризику розвитку ішемічної хвороби серця (ІХС). Відносний ризик розвитку ІХС після перенесеної прееклампсії більш ніж у 2 рази перевищує такий у жінок із нормальним перебігом вагітності, а ризик розвитку артеріальної гіпертензії – у 4 рази. Жінки з прееклампсією, що рано розвинулася (пологи до 32-го тижня гестації), із завмерлою вагітністю, із затримкою зростання плода також мають підвищений ризик розвитку гіпертензії. Факторами ризику гіпертензивних розладів, що відзначаються до настання вагітності, є наступні: вік матері, підвищений артеріальний тиск, дисліпідемія, ожиріння, обтяжений сімейний анамнез, антифосфоліпідний синдром, порушення толерантності до глюкози. Гіпертензивні порушення у вагітних є важливими факторами ризику захворювань серцево-судинної системи (ЗССС) у жінок. Проте після пологів необхідно модифікувати спосіб життя, проводити регулярний контроль артеріального тиску та метаболічних показників для того, щоб уникнути розвитку ускладнень при наступних вагітностях та знизити ризик розвиткуЗССС у матері в майбутньому.