Ревматичні вади серця
Міністерство освіти РФ
Казанський Державний Медичний Університет.
Кафедра пропедевтика внутрішніх хвороб
«Ревматичні вади серця»
студентка групи 1304
Казань 2003 рік.
Зміст
Мітральний стеноз. 3
НЕДОСТАТНІСТЬ МІТРАЛЬНОГО КЛАПАНУ. 4
НЕДОСТАТНІСТЬ КЛАПАНУ АОРТИ. 5
ЗВУЧЕННЯ ВСТЯ АОРТИ (АОРТАЛЬНИЙ СТЕНОЗ). 6
НЕДОСТАТНІСТЬ ТРИСТВОРОЧАТОГО КЛАПАНА. 7
ЗВУЧЕННЯ ПРАВОГО ПЕРЕДСЕРДНО-шлуночкового ВІДТВЕРДЖЕННЯ. 9
КОМБІНОВАНІ І ПОЄДНАНІ ПОРОКИ СЕРЦЯ. 9
КОМБІНОВАНА МІТРАЛЬНА ПОРОК. 10
Комбінований аортальний порок. 10
СПИСОК ВИКОРИСТАНОЇ ЛІТЕРАТУРИ. 11
Мітральний стеноз, як правило, має ревматичне походження, хоча у 1/3 хворих на анамнезі немає вказівок на гострий ревматичний поліартрит. Стулки клапана зазвичай потовщені, зрощені між собою; іноді ці зрощення виражені нерізко і щодо легко поділяються при оперативному втручанні. Ця форма стенозу зветься "піджачної петлі". В інших випадках зрощення стулок клапана супроводжується вираженими склеротичними процесами з спотворенням підклапанного апарату, який не підлягає простій коміссуротомії. При цьому мітральний отвір перетворюється на канал лійкоподібної форми, стінки якого утворюються стулками клапана і припаяними до них сосочковими м'язами. Такий стеноз порівнюють із "риб'ячим ротом". Остання форма стенозу потребує протезування мітрального клапана. Обмеження рухливості стулок сприяє також кальцифікація клапана. Мітральний стеноз нерідко супроводжується мітральною недостатністю, хоча у 1/3 хворих з цією пороком буває "чисте" звуження.Жінки становлять 75% хворих на мітральний стеноз.
В окремих випадках ця вада є вродженою, поєднується з іншими вродженими вадами. Поразка ендокарда іншої природи зазвичай не супроводжується розвитком вираженого мітрального стенозу, проте в окремих хворих, наприклад, при адекватно лікуваному інфекційному ендокардиті, можуть визначатися окремі ознаки нерізкого звуження атріовентрикулярного отвору без вираженого порушення внутрішньосерцевої гемодинаміки.
У нормі площа мітрального отвору становить 4-6 см 2 . При зменшенні цієї площі вдвічі достатньо наповнення кров'ю лівого шлуночка відбувається лише при підвищенні тиску в лівому передсерді. При зменшенні площі мітрального отвору до 1 см тиск у лівому передсерді сягає 20 мм рт. ст. У свою чергу підвищення тиску в лівому передсерді і в легеневих венах призводить до підвищення тиску в легеневій артерії (легеневої гіпертензії). Помірне підвищення тиску в легеневій артерії може відбуватися внаслідок пасивної передачі тиску з лівого передсердя та легеневих вен на артеріальне русло легень. Більш значне підвищення тиску в легеневій артерії обумовлено спазмом артеріол легенів, що рефлекторно викликається, через підвищення тиску в гирлах легеневих вен і лівому передсерді. При існуючій легеневій гіпертензії виникають органічні склеротичні зміни артеріол з їх облітерацією. Вони незворотні та стійко підтримують високий рівень легеневої гіпертензії навіть після усунення стенозу. Порушення внутрішньосерцевої гемодинаміки при цьому пороку характеризуються насамперед деяким розширенням та гіпертрофією лівого передсердя та, одночасно, гіпертрофією правих відділів серця. У випадках чистого мітрального стенозу лівий шлуночокпрактично не страждає, і його зміни вказують на мітральну недостатність або інше супутнє захворювання серця.
Клінічна картина. Захворювання довго може залишатися майже безсимптомним і виявлятися при випадковому лікарському огляді. При досить вираженому стенозі, на тон чи іншому етапі захворювання, насамперед з'являється задишка при фізичному напрузі, та був і у спокої. Одночасно можуть бути кашель, кровохаркання, серцебиття з тахікардією, порушення ритму серця у вигляді екстрасистолії, миготливої аритмії. У більш важких випадках мітрального стенозу періодично може виникати набряк легенів внаслідок значного підвищення тиску малого кола кровообігу, наприклад, при фізичному напрузі. Приблизно у 1/10 хворих відзначаються запеклі болі в ділянці серця, зазвичай у зв'язку з вираженою легеневою гіпертензією.
При огляді хворого на мітральний стеноз виявляється акроціаноз, нерідко своєрідний рум'янець на щоках. Хворі зазвичай виглядають молодшими за свій вік. На верхівці серця може пальпуватися своєрідне тремтіння, що відповідає діастолічному шуму при аускульатції серця (так зване, муркотіння). У надчеревній ділянці, при досить вираженій гіпертрофії правого серця, можлива пульсація. При перкусії серця його верхня межа визначається не по нижньому, а по верхньому краю III ребра або у другому міжребер'ї. При аускульатції на верхівці вислуховується I тон, що плескає; через 0,06-0,12 з після II тону визначається додатковий тон відкриття мітрального клапана. Для пороку характерний діастолічний шум, більш інтенсивний на початку діастоли, або частіше у пресистолі, у момент скорочення передсердь.
На відміну від мітрального стенозу, мітральна недостатність може виникнути ввнаслідок багатьох причин. Найбільш тяжке ураження самих стулок мітрального клапана з розвитком вираженої регургітації зустрічається в основному при ревматизмі (частіше в поєднанні зі звуженням лівого венозного отвору), інфекційному ендокардиті, рідше – при розривах стулок внаслідок травми чи спонтанних. Ураження мітрального клапана з його недостатністю може бути також при ряді системних захворювань: системному червоному вовчаку, ревматоїдному артриті, системній склеродермії, еозинофільному ендокардиті Леффлера та ін. Зазвичай при цих захворюваннях регургітація через мітральний отвір невелика, лише навіть протезування клапана. Зміна стулок мітрального клапана з його недостатністю у поєднанні з іншими дефектами може бути проявом вродженої вади серця. Іноді пошкодження стулок є наслідком системного дефекту сполучної тканини, наприклад при синдромах Елерса-Данло, Марфана.
До мітральної недостатності без патології стулок клапана може призводити зміна хорд: їх відрив, подовження, укорочення та вроджене неправильне розташування, а також ушкодження папілярних м'язів.
Мітральна недостатність виникає також у результаті розширення порожнини лівого шлуночка та фіброзного кільця мітрального клапана без пошкодження клапанного апарату (так звана відносна мітральна недостатність). Це можливо при ураженні міокарда лівого шлуночка внаслідок прогресування артеріальної гіпертензії, аортальних вад серця, атеросклеротичного кардіосклерозу, застійної кардіоміопатії, важких міокардитів.
Клінічна картина. Прояв мітральної недостатності широко варіює і залежить переважно від ступеня ушкодження.клапана та виразності регургітації в ліве передсердя. Тяжке ураження клапана з чистою мітральною недостатністю спостерігається відносно рідко. При регургітації 25 – 50% виявляються ознаки розширення лівих камер серця та серцева недостатність. При невеликій регургітації, обумовленої незначним пошкодженням стулок мітрального клапана або частіше іншими факторами, визначаються лише систолічний шум на верхівці серця та невелика гіпертрофія лівого шлуночка, а інші об'єктивні ознаки та скарги у хворих можуть бути відсутніми.
Скарги хворих при мітральній недостатності бувають пов'язані із серцевою недостатністю, насамперед із застоєм у малому колі кровообігу. Відзначаються серцебиття та задишка. спочатку при фізичній напрузі. Гостра серцева недостатність з набряком легені буває значно рідше, ніж при мітральному стенозі, як і кровохаркання. Застійні явища у великому колі кровообігу (збільшення печінки, набряки) з'являються пізно, насамперед у хворих з миготливою аритмією. При дослідженні серця відзначають гіпертрофію та дилатацію лівого шлуночка, лівого передсердя, а пізніше, і правого шлуночка: верхівковий поштовх дещо посилений і зміщений вліво, іноді вниз, верхня межа серця – по верхньому краю III ребра. Зміна розмірів камер серця серця особливо виявляється при рентгенівському дослідженні. При вираженій мітральній недостатності збільшено ліве передсердя, що ще чіткіше виявляється у косих положеннях з одночасним прийомом барію. На відміну від мітрального стенозу, стравохід відхиляється позаду передсердя по дузі великого радіусу (8-10 см).
Ця вада частіше виникає в результаті запального процесу в стулках клапана при ревматизмі, інфекційному ендокардиті,сифіліс, значно рідше - при інших захворюваннях. Аортальна регургітація рідко буває проявом уродженого дефекту, зазвичай у разі вона поєднується коїться з іншими вродженими вадами. Також нечасто аортальна недостатність розвивається при артеріальній гіпертензії, міксоматозній дегенерації клапана, атеросклеротичному розширенні та аневризмі аорти. Описано випадки розриву стулок аортального клапана внаслідок травми грудної клітки.