Роль лабораторної діагностики кору у виконанні програми елімінації кору в РФ
Рудівакс Вакцина для профілактики краснухи
Тримовакс Вакцина для профілактики кору, епідемічного паротиту і краснухи
Роль лабораторної діагностики кору у виконанні програми елімінації кору в РФ
Н.В. Юмінова, В.В. Звєрєв УГ НДІ ВП ім. О.Г. Анджапарідзе РАМН, м. Москва
У практиці охорони здоров'я України діагноз кору ставлять на підставі клінічних симптомів, епідеміологічних даних та результатів лабораторних досліджень. Про діагноз "кір" свідчить гострий початок хвороби, підвищена температура, катаральні явища, кон'юнктивіт, плями Бєльського-Філатова-Коплика, етапність висипань, макуло-папульозний висип та ін. В даний час при виявленні та реєстрації випадків кору рекомендується користуватися критеріями макуло-папульозного висипу; підвищення температури до 380С; наявність одного з таких симптомів: кашлю, рясних виділень з носа чи кон'юнктивіту. Крім того, при визначенні кору, даному ВООЗ, для встановлення діагнозу необхідно чекати принаймні 3 дні до появи висипу. Найчастіше клінічний діагноз кору поставити неважко. Про це свідчать численні дані О.П. Казанцева та В.А. Поставить [1,3], згідно з якими 83,34% дорослих хворих надходять до стаціонару з правильним діагнозом. Зовсім інша ситуація складається при постановці діагнозу у разі атипової (субклінічної) форми кору. У цьому випадку потрібні більш специфічні та чутливі методи, що дозволяють швидко диференціювати це захворювання від інших подібних по клініці інфекцій. Таких, наприклад, як краснуха, аденовірусна чи респіраторно-синтиційна інфекція; скарлатина, інфекційна еритема, сироваткова хвороба, медикаментозні та алергічні висипання та ін. К.В.Блюменталь та ін. вказують, що в окремих випадках такі порівняно маловідомі широкому колу лікарів захворювання, як синдроми Лайєлла та Стівенса-Джонсона також помилково приймаються за важку кір. Наш власний досвід у 1993 р. показав, що великий спалах кору в одній із військових частин був діагностований як Марсельська лихоманка. При цьому результати лабораторної діагностики отримані в Інституті вірусних препаратів ім. О.Г. Анджапарідзе дозволили виключити початковий діагноз і показали, що у всіх обстежених розвинувся виражена гуморальна відповідь до вірусу кору.
Складний діагноз кору та у раніше вакцинованих людей зі стертою або безсимптомною формою інфекції, а також у дітей раннього віку при мітигованій корі. У цьому випадку діагноз кору ставлять на підставі лабораторної діагностики та епідеміологічних даних та, насамперед, відомостей про контакт із хворими. Проте в даний час особливо в країнах Європи та Америки епідеміологічний метод вже втратив своє провідне діагностичне значення у зв'язку з різким зниженням та превалюванням у цих регіонах лише спорадичної захворюваності.
Як свідчить світова практика, найпростішими, доступними і достовірними нині стали методи вірусологічної та серологічної діагностики. І якщо вірусологічний метод діагностики, що ґрунтується на ранньому виділенні вірусу кору з лейкоцитарної фракції крові хворих на різних культурах клітин (Vero, Л-41, культурах лімфобластів мармазетів В-95ф та ін.), можуть використовувати тільки в спеціалізованих вірусологічних лабораторіях в обмежених випадках, що пов'язано зі складністю дослідження, то серологічна діагностика найбільш реальна та здійсненна.
В організмі людини, хворої на кір, освіту антитілнастає досить швидко. Так протикореві антитіла в крові хворого виявляються вже в 1-4 день після появи висипу, концентрація їх швидко наростає і досягає максимального рівня до 25-30 дня хвороби. У перехворілих на кір антитіла зберігаються все життя [4, 9]. Однак відомі окремі випадки захворювання на кір людей, які мали за 1-2 місяці до появи симптомів кору виявляються рівні віруснейтралізуючих та антигемагглютинуючих антитіл [7, 8].
Для проведення серологічної діагностики ВООЗ пропонує скористатися найбільш інформативними методами. Декілька років тому це була реакція гальмування гемаглютинації (РТГА), реакція нейтралізації бляшкоутворення (НБО) та імуноферментний аналіз (ІФА). Нині це лише ІФА. Кожен з цих тестів оцінює різні аспекти коревого імунітету, і не дивно, що всі ці тести мають різну чутливість. Якщо ІФА є приблизно таким же чутливим тестом, як і НБО, то НБО у 60 разів чутливіше за РТГА [10].
Методами, які традиційно використовуються для серологічної діагностики в нашій країні, багато років були реакція нейтралізації (РН) і РТГА. Протягом багатьох років використовувалися найрізноманітніші модифікації цих методів. Змінювалися культури клітин, дози вірусу кору, час і температура контакту, обсяги суміші вірусу кору, що вноситься, час і температура контакту, обсяги суміші, що вноситься і т.д. [5]. В останні роки дослідники в Україні при постановці РН щодо придушення цитопатичної дії (ЦПД) вірусу кору почали використовувати культуральні 96-лункові планшети та інвертований мікроскоп, що полегшило умови постановки та обліку результатів. Крім того, ця реакція була визнана високоспецифічною. За чутливістю РН НБО в 10 разів перевищувала РН ЦПДвірусу та у 220 разів – реакцію зв'язування комплементу (РСК) [10]. Однак внаслідок тривалості (до 8-10 днів) та складності постановки РН зараз має дуже обмежене застосування і до неї вдаються у виняткових випадках.
Багато років РТГА мала найширше застосування в практиці лабораторної діагностики кору як у всьому світі, так і в нашій країні. Однак необхідність використання при постановці РТГА нових еритроцитів мавп стало головною перешкодою широкого застосування цього методу.
У 1973 р. румунські дослідники повідомили про можливість заміни РТГА реакцією непрямої гемаглютинації на основі еритроцитів мавп, оброблених глютаральдегідом і сенсибілізованих коровим гемагглютиніном (збіги в титрах спостерігалися в 84,0-87,0%).
У нашій країні 1981 р. також було освоєно випуск вітчизняного діагностичного препарату з урахуванням РНГА в НДІ епідеміології та мікробіології ім. Пастер. Цей діагностикум був приготовлений на основі стабілізованих акролеїном та оброблених таніном баранячих еритроцитів, кон'югованих коровим гемагглютинуючим антигеном. Апробація нового діагностикуму на великому клінічному матеріалі при порівняльному визначенні коревих антитіл у РНГА та РТГА виявила збіг результатів у 94,0% випадків. Незважаючи на досить високу чутливість і абсолютну специфічність РТГА та РНГА, їх істотним недоліком було виявлення в цих реакціях лише антигемагглютинінів, що знижувало інформативність цих методів, оскільки вже в цей час була добре відома роль у захисті від кору не тільки антигемагглютинінів, а й антигемолізинів [2,6].
Для діагностики корової інфекції в Україні протягом останніх 30 років використовувалися й інші тести (реакція зв'язування комплементу, реакція гальмування гемолізу,реакція радіального гемолізу, метод імунофлюоресценції та ін.). Всі ці методи не знайшли широкого застосування через трудомісткість та відсутність спеціального обладнання. Необхідність використання дорогих інгредієнтів для постановки цих реакцій також знижувала їхню доступність.
В даний час у провідних коревих лабораторіях країни, як і в більшості країн світу, для діагностики кору застосовують ІФА, який відповідає всім необхідним діагностики, вловлюючи весь спектр антитіл до різних антигензначимих вірусних білків. Він має високу специфічність, дає можливість отримувати об'єктивні результати, методично простий, що дозволяє його використовувати в будь-якій практичній лабораторії та для проведення широкомасштабних серологічних досліджень.
Особливо актуальна на сьогоднішній день експрес-діагностика кору. Це пов'язано насамперед з тим, що на завершальному етапі елімінації вірусу кору, коли захворюваність знижується до поодиноких випадків, розшифровка етіології кожного з них набуває особливої значущості.
Для експрес-діагностики кору можуть бути реалізовані два підходи: класичний, заснований на виявленні виукраінспецифічних антитіл класу М, які є маркером поточної інфекції; і другий метод, що дозволяє диференціювати гостру інфекцію від інфекції, перенесеної в минулому, заснований на визначенні авидності віукраінспеціфіческіх антитіл класу G [6]. Перевагою другого методу є можливість ретроспективної діагностики кору, оскільки низькоавидні антитіла зберігаються протягом тривалішого терміну порівняно з виукраінспеціфіческімі антитілами класу М.
Сучасні вітчизняні та зарубіжні тест-системи для виявлення антитіл класу М та антитіл до вірусу кору з метою оцінки авидності дозволяють, на відміну відраніше існуючих методів розшифрувати етіологію захворювання протягом 3-х годин після надходження матеріалу в лабораторію при дослідженні одного зразка сироватки, отриманої в ранні терміни інфекції.
Вдосконалення методів серодіагностики кору продовжується. Особливо актуальне це завдання сьогодні, у період розробки та реалізації програми елімінації кору на всій території України. Очевидно, що елімінація кору в нашій країні залежатиме як від результатів удосконалення існуючих методів лабораторної діагностики, так і від розробки нових методів (серед них полімеразна ланцюгова реакція, створення імунобіологічних препаратів для виявлення імуноглобулінів класу А та антитіл до різних підкласів імуноглобу). У цьому ж напрямку цікавий розробка методів дослідження слини, назальних змивів, що дозволить уникнути взяття крові у обстежуваних.
Правильно та добре організована діагностика кору не лише знизить захворюваність, підвищить ефективність вакцинопрофілактики, а й дозволить проводити регулярний контроль за станом колективного імунітету з метою корекції заходів щодо боротьби з коровою інфекцією.