Розпізнавання та лікування передракових станів шкіри, #05

Як вести хворих із сонячним кератозом? Чи служать "шкірні роги" ознакою злоякісності? Чи потрібно видаляти та досліджувати гістологічно кератоксантоми? Більшості лускатоклітинних карцином (ЧКК) шкіри передують передракові утворення,

Як вести хворих із сонячним кератозом? Чи служать “шкірні роги” ознакою злоякісності? Чи потрібно видаляти та досліджувати гістологічно кератоксантоми?

Більшості лускатоклітинних карцином (ЧКК) шкіри передують передракові утворення, потенціал озлоякісності яких встановлений. До цих передракових утворень відносяться: променевий (сонячний) кератоз, променевий хейліт, хвороба Боуена, еритроплазія Кейра, миш'яковий, дьогтярний і пострадіаційний кератози і, на нашу думку, кератоксантоми.

Деякі з цих передракових станів, наприклад, променевий кератоз, у ході природного розвитку довго не виявляють ознак клітинних змін. Інші, такі як хвороба Боуена, мають мікроскопічні ознаки внутрішньоепідермальної карциноми від початку. Освіта вважається злоякісним з розриву чи зникнення базальної мембрани.

Хоча найбільш поширеною формою шкірних злоякісних утворень є базальноклітинна карцинома (БКК), далі вона не обговорюватиметься, оскільки в неї немає передракових стадій.

Етіологія. До початку нашого століття було встановлено канцерогенність деяких хімічних речовин та радіації. Першим із визнаних хімічних канцерогенів стала кіптява, коли Персіфаль Поттс відзначила високу захворюваність на рак мошонки у молодих сажотрусів. У 1906 році Гайд [2] повідомив, що ультрафіолетове (УФ) випромінювання має канцерогенні властивості.

Зв'язок імунної системи зшкірним канцерогенезом добре ілюструється підвищеною захворюваністю на немеланомні раки шкіри, що зустрічається у пацієнтів з трансплантатами, і залежністю між імунодефіцитом, що спостерігається у ВІЛ-інфікованих, і різними шкірними злоякісними новоутвореннями. Залишається високим інтерес до ролі вірусів папіломи як канцерогенів або коканцерогенів для шкіри та слизових оболонок.

Малюнок 1. Променевий кератоз проявляється у літніх пацієнтів у вигляді округлих кератозних, що лущиться, еритематозних утворень, як правило, діаметром менше 1 см на шкірі, що піддається сонячному впливу

Зрідка рак шкіри може розвиватися на місцях застарілих рубців, нориць і виразок.

Променеві кератози. Клінічно кератози виявляються у літніх пацієнтів у вигляді округлих кератозних, еритематозних утворень, що лущаться, як правило, діаметром менше 1 см на шкірі, що піддається сонячному впливу (рис. 1). Найчастіше уражаються обличчя, вуха, скальп, тил кистей та передпліччя.

Географічна поширеність захворювання залежить від кількості УФ-випромінювання, що досягає землі в розглянутій області, частки білошкірого населення, часу, що проводиться в приміщенні на роботі та на відпочинку. В Австралії променевий кератоз виявляється у 40-50% людей старше 40 років [4]. Латентний період триває десять років. ЧКК, що розвиваються при цьому кератоз, ростуть повільно і, за винятком розташованих на вухах і губах, майже не метастазують. Злоякісність передбачається при ущільненні основи кератозу та збільшенні васкуляризації та запаленні дерми.

Гістологічно при променевому кератозі виявляється епітеліальна дисплазія різного ступеня, яка, як правило, охоплює і придаткові структури. Поверхневіпошкодження видаляються швидким заморожуванням рідким азотом протягом 10 секунд. Руйнування припіканням або діатермокоагуляцією, що випливає за вишкрібанням рогових утворень, не менш ефективно, але частіше залишає поверхневі рубці. Індуративні зони краще висікти. При сонячних кератозах не застосовують радіотерапію.

Якщо більшість поверхні шкіри покрита численними кератозами, може допомогти призначення місцевого 5-флюороурацилу. Його наносять двічі на день протягом двох тижнів, потім роблять двотижневу перерву і знову повторюють курс. Якщо розвивається тяжке запалення, застосовують сильні місцеві кортикостероїди.

Заходи профілактики, такі як уникнення перебування на сонці в розпалі дня, носіння капелюха з широкими полями та використання ефективного сонячного екрану, варто застосовувати як для лікування, так і для запобігання розвитку хейліту.

Променеві хейліти. Це захворювання являє собою променевий кератоз червоної облямівки нижньої губи. Його викликає вплив сонячного світла. Куріння та хронічне роздратування також сприяють розвитку променевого хейліту. Захворювання характеризується появою сухих, біліх, сірих бляшок, що лущаться, в яких можуть розвиватися області еритеми, ерозій і виразок. У минулому білясті області називалися лейкоплакією.

ЧКК, як правило, розвиваються через тривалий латентний період і поводяться більш агресивно порівняно з тими, що розвиваються зі звичайного променевого кератозу. Як і у випадку останнього, при променевому хейліті гістологічні зміни полягають у появі областей ортокератозу та паракератозу з порушеним дозріванням клітин епідермісу, у підвищеній мітотичній активності та різних цитологічних порушеннях. Хороший результат досягається при зрізанні пошкодженої областібритвою, захоплюючи поверхневі шари шкіри. З недавнього часу успішно застосовують СО2-лазер.

"Шкірні роги". "Шкірний ріг" може розташовуватися в області диспластичного або неопластичного епітелію. Рогові пробки та нарости іноді викликаються іншими змінами епітелію, наприклад вірусними бородавками, контагіозним молюском, кератоксантомами, себоррейним кератозом або БКК.

Таким чином, "шкірний ріг" скоріше є клінічним маркером патологічних змін у епітелії, що підлягає, ніж власне діагнозом. Зазвичай такі "роги" розташовуються на відкритих сонцю частинах тіла, наприклад на обличчі та кистях рук (рис. 2).

Малюнок 2. “Шкірні роги” вказують на ділянку диспластичного або неопластичного епідермісу

Ці освіти необхідно вискобліти і відправити на гістологічне дослідження, щоб визначити характер змін епідермісу, що підлягає. При виявленні змін, подібних до променевого кератозу, проводять відповідне лікування. Однак, якщо виявляється справжня інвазивна ЧКК, необхідно провести висічення пухлини.

Хвороба Боуена. Це клінічний вираз ЧКК шкіри in situ [5]. Вона проявляється у вигляді асимптомної, добре відмежованої еритематозної плями, що лущиться, відцентрово розширюється (рис. 3). Розрізняють бородавчастий, вузлуватий, ерозований та пігментований варіанти. Прояви хвороби Боуена можуть бути одиночними та множинними та локалізуватися у будь-якій ділянці шкіри або слизових оболонок.

Малюнок 3. Прояви хвороби Боуена можуть бути одиночними та множинними в будь-якій ділянці шкіри або слизових оболонок

Виразка, як правило, є ознакою інвазивного зростанняі може на роки відставати від внутрішньоепітеліальних змін. Інвазивна ЧКК розвивається у 8% нелікованих хворих.

Інвазивна пухлина має 13-відсотковий метастатичний потенціал. Захворювання необхідно відрізняти від простого лишаю, псоріазу та інших папулосквамозних дерматозів. У неясних випадках, а також при малій ефективності місцевих стероїдів слід підозрювати хворобу Боуена. Поверхневий тип БКК дуже схожий на вид на хворобу Боуена, але, як правило, її можна відрізнити по трохи піднесеному, як поріг, краю.

Іноді не вдається відрізнити ці утворення від типового себоррейного плоского кератозу. У сумнівних випадках проводять біопсію для визначення повної товщини дисплазії епідермісу та іноді волосяних фолікулів та сальних залоз.

Ефективним є руйнування епідермісу заморожуванням, припіканням або діатермокоагуляцією. Для досягнення найкращих результатів можна місцево застосувати цитотоксичні речовини, такі як 5-флюороурацил. Нерідко трапляються рецидиви, переважно внаслідок захоплення карциномою придаткових структур, які були порушені у процесі лікування. Якщо освіта не надто велика, найкраще зробити хірургічне висічення.

Ерітроплазія Кейра. Це захворювання є ЧКК in situ статевого члена. Воно проявляється на голівці статевого члена, який не піддавався обрізанню, у вигляді чітко окреслених, асимптоматичних яскраво-червоних блискучих і бархатистих бляшок (рис. 4). Подібні утворення можуть також уражати вінцеву борозну чи внутрішню поверхню крайньої плоті.

Малюнок 4. Еритроплазія Кейра найчастіше розвивається на головці статевого члена, що не обрізався

Як і при хворобі Боуена, інвазивна карцинома можерозвиватися у 10% випадків; вона має метастатичний потенціал. Гістологічні зміни самі, як і при ЧКК in situ. Лікування полягає в обрізанні і кріотерапії утворень, що залишилися. Звичайно, необхідне ретельне спостереження таких пацієнтів.

Кератоксантома. Це швидкозростаюча пухлина шкіри, що розвивається на ділянці, що піддається сонячному впливу (рис. 5). Типова кератоксантома є гладким шкірним вузликом, що виростає за кілька тижнів до розміру 10-20 мм з роговою пробкою в центрі. Потім зростання припиняється і протягом трьох місяців може відбуватися зворотний розвиток освіти.

Малюнок 5. Кератоксантома - це швидкозростаюча пухлина шкіри, що розвивається на ділянці, що піддається сонячному впливу

У минулому залишалося незрозумілим питання, чи вважати кератоксантоми доброякісним чи передраковим станом; Нині думки більшості фахівців схиляються на користь останнього. Лікування полягає у вишкрібанні або широкому висіченні та подальшому гістологічному дослідженні.

М'язовий і дьогтярний кератоз. Більше століття неорганічний миш'як застосовували при лікуванні безлічі різних станів, поки не були виявлені його побічні ефекти. Поступово його замінювали на більш ефективні терапевтичні агенти, що призвело до значного зменшення захворювань, викликаних миш'яком.

Однак у питній воді деяких світових регіонів, зокрема у Південній Америці, а також у натуропатичних лікарських засобах виявляється висока концентрація миш'яку. У більш ніж 40% уражених людей розвивається кератоз долонь та підошв (рис. 6). Вони частіше розвиваються множинні раки шкіри, включаючи хвороба Боуена, БКК і ЧКК [6]. Можутьвиявлятися злоякісні пухлини внутрішніх органів, особливо легень та сечостатевої системи.

Малюнок 6. Миш'якові кератози розвиваються на долонях і підошвах у більш ніж 40% випадків

Шкірні утворення, у вигляді дрібних кератозних бляшок на обличчі та руках, спостерігаються у тих, хто працює з дьогтем та смолою. Як правило, вони зникають при припиненні контакту із зазначеними речовинами, проте можуть іноді довго зберігатися і озлокачествляться, особливо на мошонці.

Малюнок 7. Пострадіаційний кератоз може розвиватися в області рубця, викликаного радіотерапією або надмірною флюороскопією

Множинність миш'якового та дьогтярного кератозу робить безглуздим радикальне лікування. У цьому випадку можуть допомогти кератолітичні присипки та притирання. Періодично слід обстежити пацієнта щодо озлоякісності.

Пострадіаційний кератоз може розвиватися в області рубця, викликаного радіотерапією або надмірною флюороскопією. Він виявляється у радіологів, хірургів, дантистів і всіх тих, хто безконтрольно піддає свою шкіру частому впливу малих доз рентгенівського випромінювання, хоча нині кількість таких випадків зменшується.

Гістологічно зміни епідермісу подібні до променевого кератозу, в дермі колаген активно замінюється рубцевим і гіаліновим матеріалом (рис. 7). Як і в інших випадках дисплазії, необхідно адекватне лікування та ретельне спостереження за пацієнтом.

Література1. Potter M. Percival Potts' contribution to cancer research. National Cancer Institute 1974; monograph 10: 1-19. Washington Government Printer.2. Hyde J. N. On influence of light in theproduction of cancer of the skin // Am. j. Med. SCI. 1906; 131: 1-22.3. Macfarlane Burnett F. Self and Non-self. Cambridge University press. Cambridge, 1969.4. Marks R. Non-melanotic skin cancer і solar keratoses: quiet 20th century epidemic // Int. J. Dermatol. 1987; 26: 201-205.5. Callen J. P. Bowen's disease and internal malignant disease // Arch. Dermatol. 1988; 124: 675-676.6. Graham J. H., Helwig E. B. Bowen's disease and its relationship to systemic cancer // Arch. Dermatol. 1961; 83: 738-758.

---