Розриви п’яткового (ахіллова) сухожилля
Ахіллове сухожилля розташоване на місці приєднання литкового м'яза до кістки п'яти. Розрив ахіллового сухожилля є досить поширеною травмою, патогенез якої мультифакторіальний. Пошкодження ахіллового сухожилля виникає в ситуації, коли фізичне навантаження на сухожилля п'яти перевершує його очікувану міцність. Будучи одним із найбільш міцних і щільних в організмі людини, дане сухожило не завжди витримує прямий удар або різке скорочення м'язової тканини, а відповідно і різкого, сильного розтягування сухожилля. Найчастіше травма ахіллового сухожилля виникає при зісковзуванні передньої частини ноги з бордюру, падіння, підстрибування тощо. Розрив зазвичай відбувається на тлі дегенеративно-дистрофічних змін сухожильної тканини, які, у ряді випадків, можуть бути результатом множинних дрібних травм, які погіршують параметри та послаблюють структуру сухожилля. Особливого значення надається мікротравматизації у зоні з критичним кровопостачанням (3 - 5 див отпяточного бугра). Порушення м'язової координації та неправильний режим тренувань при заняттях спортом також відіграють важливу роль. Від 5 до 30% пацієнтів із гострим розривом ахіллового сухожилля відзначають попередні скарги, об'єднані von Albert ще в 1893 році поняттям «ахіллодінія».
Поставити правильний діагноз «розриви ахіллового сухожилля» в переважній більшості випадків не складно. Припустити розрив ахіллового сухожилля можна вже за характерними скаргами пацієнта. Деякі порівнюють свої відчуття з ударом батога ззаду по нижній третині гомілки, інші відзначають хрускіт роздавленого горіха, треті намагаються знайти того, хто їх ударив по нозі. У перші години після травми у багатьох постраждалих астенічного та нормостенічного типу статури можна візуально та при пальпації визначитизападіння ахіллового сухожилля в зоні ушкодження, куди вільно поміщаються один або два пальці досліджуючого, розташовані поперек осі гомілки. У свіжих випадках це дослідження болісне. Пошкоджене місце набрякає (з'являється набряклість), як правило, в 3 - 6 см над бугром п'яти, стає чутливим, на ньому утворюється синець.
Крім того, діагноз «ушкодження ахіллового сухожилля» допомагає встановити нескладна діагностична проба – тест Томпсона. Пацієнт стає колінами на кушетку, гомілки розташовуються горизонтально, стопи вільно звисають з краю кушетки. Лікар по черзі на кожній з гомілок різко стискає триголовий м'яз у поперечному напрямку в найбільш широкій його частині. У відповідь на здоровій кінцівці відбувається згинання стопи підошви, на стороні пошкодження згинання стопи не відбувається. У цьому випадку слід говорити про позитивний тест і розрив сухожилля.
Труднощі в діагностиці закритого розриву ахіллового сухожилля можуть виникати при вираженому набряку кінцівки, застарілих ушкодженнях. Збереження активного підошовного згинання стопи (за рахунок глибоких м'язів гомілки) може спричинити хибне уявлення про неповний розрив сухожилля. Більшість пацієнтів, які надходять до клініки із застарілою травмою протягом тривалих термінів спостерігалися за місцем проживання з діагнозом ушкодження зв'язкового апарату гомілковостопного суглоба.
Диференціальну діагностику слід проводити з частковим розривом ахіллового сухожилля, відривними переломами п'яткового бугра, пошкодженнями литкового м'яза. Важливу роль уточненні діагнозу грають інструментальні методи досліджень. Найбільш доступним методом діагностики травм та захворювань сухожиль вважається ультразвукове дослідження (УЗД). УЗД не лише допомагає клініцисту вчасно поставитидіагноз, але дозволяє оцінити ефективність і правильність виконання оперативного втручання. Таким чином УЗД прискорює процес діагностики та спрощує вибір лікувальної тактики. Крім того, за допомогою ультразвукового методу можна оцінити етапи відновлення сухожилля і своєчасно виявити ускладнення, що виникли в післяопераційному періоді. При застарілих травмах, краще використовувати магнітно-резонансну томографію (МРТ), у зв'язку з кращою її здатністю диференціювати тканини з найменшою різницею щільності.
Незважаючи на те, що за даними рентгенографії встановити діагноз розриву ахіллового сухожилля практично неможливо, вона відіграє важливу роль в оцінці кісткової структури досліджуваної області. При низьких розривах ахіллового сухожилля вона дозволяє проводити диференціальний діагноз з відривними переломами бугра п'яти. Нерідко на рентгенограмах виявляються зміни, що передують розриву, у вигляді осифікатів ахіллового сухожилля, кісткових розростань задньо-зовнішньої частини бугра п'яти (хвороба Haglund).
Розрив ахіллового сухожилля підлягає оперативному (хірургічному) лікуванню, інакше сила підошовного згинання стопи значно знижується, що погіршує біомеханіку ходьби, а біг робить практично неможливим. До того ж повторні розриви ахіллового сухожилля при консервативному лікуванні становлять 35% випадків, тоді як при оперативному – менше 2%. Для відновлення анатомічної цілісності ахіллового сухожилля використовується цілий ряд оперативних способів, таких як викроювання різних клаптів проксимальної кукси п'яткового сухожилля, транспозиція сухожилля малогомілкових м'язів, переміщення сухожилля довгого згинача першого пальця стопи, викроювання клаптів з широкої фас. Одним із методів оперативного лікування застарілихпошкоджень ахіллового сухожилля є V-Y-подовження зі зшиванням кінець-на-кінець. Вибір методу оперативного лікування розриву ахіллового сухожилля повинен проводитися індивідуально з урахуванням особливостей пошкодження кожного конкретного пацієнта (см.алгоритм ).
Враховуючи високий рівень ранових ускладнень після застосування відкритих методів відновлення ахіллового сухожилля показано парентеральне введення антибіотиків (переважно цефалоспоринового ряду) за 30 хвилин до операції та протягом першого тижня після втручання. Для поліпшення кровопостачання м'яких тканин у ділянці рани призначаються судинно-регулюючі препарати внутрішньовенно протягом першого тижня після втручання (пентоксифілін, актовегін). При використанні підшкірного шва сухожилля ці заходи необов'язкові.
Фізична реабілітація хворих. Післяопераційне лікування є важливим моментом досягнення повноцінного відновлення функції кінцівки. При цьому слід враховувати дві протилежні вимоги:
-
необхідність захисту оперованого сухожилля, що має обмежену міцність від надмірних навантажень; можлива мінімізація негативного впливу іммобілізації на стан м'язів, трофіку суглобів, пропріоцептивну іннервацію.
-
іммобілізація кінцівки здійснюється в короткій гіпсовій лонгете, що фіксує гомілковостопний суглоб у положенні помірного (20 - 30 °) підошовного згинання стопи;колінний суглоб та пальці стопи не фіксуються; протягом першого тижня після втручання виробляються рухи пальцями стопи та вправи, спрямовані на поступове розгинання кінцівки в колінному суглобі; з другого тижня після операції, за умови нормального загоєння рани, 3 - 4 рази на добу при знятому лонгеті починаються дозовані рухи стопою в межах безболісного обсягу з метою поступового досягнення нейтрального положення стопи, легкий масаж стопи та гомілки; після виведення стопи в нейтральне положення (зазвичай на 3 - 4 тижні) проводиться поступовий протягом 3 - 4 днів перехід до повного навантаження кінцівки з використанням ортезу, що фіксує стопу в нейтральному положенні, заняття на велотренажері в ортезі; після 6 тижнів іммобілізації дозволяється ходьба у звичайному взутті з каблуком 2 см, дозовані силові вправи, плавання в басейні; після 3 місяців починаються легкі пробіжки з поступовим збільшенням рухової активності та переходом до ігрових видів спорту до п'ятого-шостого місяця після операції.