Розробка та впровадження фізичних та інструментальних методів діагностики
Однак ні така позиція колег, ні складність проблеми, що виникла, «не остудили запал» основоположників клінічної медицини. Вихід із становища було ними знайдено у створенні спеціальних діагностичних прийомів, дозволяли, на думку, ще за життя хворого виявляти відомі патоморфологічні зміни. Забігаючи дещо вперед, зазначимо, що в період становлення клінічної медицини у лікарську практику було поступово впроваджено більше десяти таких діагностичних прийомів, які умовно можна поділити на дві основні групи – фізичні та інструментальні.
Перші кроки на шляху розробки та поступового впровадження фізичних методів діагностики були зроблені Ж. Корвізар, що відродив відкинуту класифікаційною медициною перкусію, а також широко використовувалися ще в Стародавній Греції, але до початку 19 ст. практично повністю забуті, пальпацію та безпосередню аускультацію.
Використання Ж. Корвізаром безпосереднього вислуховування органів грудної клітки (вухом, прикладеним до грудей пацієнта) не дало так само суттєвих результатів, проте його зусилля в цьому напрямку виявилися не марними. Дотримуючись настанов свого вчителя, учні Ж. Корвізара продовжили застосовувати цей діагностичний прийом, що в кінцевому рахунку призвело спочатку до винаходу стетоскопа (1816), а потім і до виникнення (1816-1819) нового і надзвичайно ефективного методу фізичної діагностики - посередньої аускультації.
Основна заслуга у розробці цього методу по праву належить найбільшому клініцисту першої половини 19 ст. Р. Лаєннеку. Саме він, якось зіткнувшись із необхідністю вислухати органи грудної клітки дуже повної молодої особи, яка до того ж була володаркою величезного бюста, звернув у трубочку зошит, що лежав на столі,приставивши її до грудей пацієнтки, з подивом виявив, що «звуки серця» виявилися чутні навіть «чіткішими і голоснішими», ніж при безпосередній аускультації серця кахексічного підлітка. Саме він провів сотні експериментів для того, щоб визначити, з якого матеріалу слід виготовляти стетоскоп, якими мають бути його оптимальна довжина та діаметр слухового каналу. Саме він на підставі кількох тисяч спостережень виявив і детально охарактеризував звукові явища в органах грудної порожнини, що вислуховуються у здорових і хворих людей, а потім на величезному клініко-анатомічному матеріалі встановив зв'язок кожного виявленого ним «патологічного звуку» з патоморфологічними змінами в легенях та серці39.
Розробка методу посередньої аускультації та використання її у поєднанні з перкусією дозволили відразу ж забезпечити прорив у діагностиці захворювань легень. «При їх вмілому використанні» плеврити, пневмонії, пізні стадії туберкульозу легень, емфізема легень, бронхіти почали діагностуватися майже безпомилково. Р. Лаеннек, наприклад, міг виявити вогнище пневмонії розміром з мигдальний горіх.
Що ж до діагностики захворювань серця, то у вирішенні цієї проблеми використання методів перкусії та аускультації далеко не відразу призвело до таких же вражальних результатів. У 20-ті роки 19 в. і сам Р. Лаеннек, та інші лікарі, які взяли на озброєння ці методи, виявилися вимушеними визнати, що за допомогою перкусії не вдається достатньо точно визначити навіть межі серця, а «дуючі шуми» дуже часто вислуховуються у осіб, які не страждають на жодні захворювання цього органу. . За словами найбільшого французького клініциста другої половини 19 ст. П. Потена, «Великий Лаеннек у розпачі відмовився формулювати діагноз вад серця на підставі вислухуванихшумів, і з цього приводу ми знаходимо у другому виданні книги (1826) спростування істин, що він виклав у першому виданні».
Відчай Р. Лаеннека, однак, не передався іншим прихильникам використання фізичних методів діагностики, і завдяки послідовним зусиллям П. Пьоррі, Ж. Буйо, Й. Шкоди прорив у діагностиці захворювань серця все ж таки відбувся. У 1828 р. П. Пьоррі винайшов плесимер40 і розробив метод посередньої перкусії, яка дозволяла «розмежовувати органи, визначати їх форму і протяжність вогнищ ушкодження» з точністю до кількох міліметрів41. З допомогою посередньої перкусії з'явилася можливість точно визначати межі як серця, а й аорти.
У 1835 р. побачив світ знаменитий «Клінічний трактат про хвороби серця» Ж. Буйо, який, продовживши розпочаті Р. Лаеннеком дослідження в галузі зіставлення аускультативних феноменів і патоморфологічних змін, першим зміг розібратися «в какофонії серцевих шумів» та розробив початки диференціальної диференціальної серця42. «Він знав вади клапанів у всьому їхньому різноманітному прояві,— писав про дослідження Ж. Буйо П. Потен,— зумів розрізнити всілякі анормальні шуми і поставити їх у залежність від пошкоджень відповідних отворів або клапанів».
Нарешті, 1839 р. Й. Шкода визначив значення змін серцевих тонів для розпізнавання хвороб серця, довів можливість появи шуму за відсутності анатомічних змін клапанів, встановив залежність виникнення та характеру серцевих шумів від швидкості струму крові через уражене гирло43. Він же зробив першу результативну спробу «обґрунтувати акустичні явища законами фізики», представив близькі до реальних пояснення природи більшості виявлених на той часаускультативних і перкуторних феноменів і цим «поставив фізичну діагностику вже суворо науковий грунт». З цього часу перкусію та аускультацію стали використовувати для діагностики захворювань не тільки легенів та серця, але й інших органів, наприклад печінки (абсцеси, «гідратиди» та ін.), а також у хірургії для виявлення переломів.
Розробка методів інструментальної діагностики розпочалася практично одночасно з виникненням та поступовим впровадженням методів фізичної діагностики. Перший прилад «для огляду різних каналів і порожнин людського тіла» було винайдено у 1805—1807 роках. лікарем з Франкфурта-на-Майні Ф. Боццині і був металеву трубку, на кінці якої під кутом було укріплено невелике плоске дзеркальце. За допомогою другого дзеркала Ф. Боцціні направляв у просвіт трубки пучок світла від свічки; промінь відбивався дзеркальцем трубки і створював можливість лікарю розглянути просвіт стравоходу. Той самий принцип пристрою лежав у основі винайденого Рекамье дзеркала для маткових досліджень (1818), «уретро-міхурового дзеркала» страсбурзького лікаря П. Сегаласа (1825) і гортанного дзеркала («глоттископа») Б. Бабінгтона (1829).
Однак ці перші зразки ендоскопічної техніки виявилися дуже далекі від досконалості і не набули поширення. Визнання ендоскопії та її поступове впровадження у лікарську практику відноситься до 50-60-х років 19 ст. У 1849 р. В. Крамер запропонував методику отоскопії за допомогою «вушної лійки»; у 1851 р. Г. Гельмгольц винайшов офтальмоскоп, що дозволив уперше побачити око; 1854 р. лондонський професор співу М. Гарсія розробив методику ларингоскопії, ґрунтуючись на якій Л. Тюрк та І. Чермак створили ларингоскоп для огляду внутрішньої поверхні гортані. У 1855 р. А. Дезормо сконструював першийендоскоп, що забезпечував досить яскраве освітлення сечівника та сечового міхура.
Подібно до того, як перкусія та аускультація забезпечили прорив у діагностиці хвороб легень та серця, винахід ендоскопічної техніки забезпечив бурхливий прогрес у вивченні захворювань стравоходу, шлунка, сечового міхура та сечовивідних шляхів, жіночих статевих органів, органів слуху та зору та відіграв істотну роль у остаточному виділенні. , гінекології та урології у самостійні клінічні дисципліни