Розвиток меланоми, видалення, прогноз виживання Популярно про медицину

Меланома, меланобластома - це онкологічне захворювання, що відрізняється високим ступенем агресивності та дуже швидким зростанням. Розвивається ця пухлина їх клітин епітелію – меланоцитів та меланобластів, які продукують пігментну речовину меланін. Через високий вміст цієї речовини в пухлини, вона має характерне темне забарвлення. Тим не менш, у деяких випадках вона може не відрізнятися за кольором від навколишніх тканин.

Епідеміологія

Серед усіх онкологічних захворювань шкіри меланома зустрічається у 10% випадків. В останні роки кількість пацієнтів із меланомою збільшується. Наприклад, в Україні за 20 років кількість щорічно поставлених діагнозів меланоми збільшилась у 2,5 рази.

Ризик захворювання залежить від типу шкірного покриву, наприклад, у європейців, що мають світлу шкіру, ймовірність хвороби в 10 разів вища, ніж у представників негроїдної раси. Найвищий ризик у жінок з рудим волоссям.

Пік захворюваності посідає вік у середньому 40 років. У пацієнтів, які раніше успішно вилікувалися від меланоми, ризик нового захворювання становить 15%. Ця хвороба має вкрай несприятливий перебіг, встановлено, що 1% усіх онкологічних хворих помирає саме через меланому.

Як розвивається меланома

Серед причин хвороби першому місці стоїть вплив ультрафіолетового випромінювання на шкіру. Сонячні промені є причинним фактором також для таких пухлин шкіри, як плоскоклітинний та базальноклітинний рак. Для їх розвитку важлива хронічна дія ультрафіолетового випромінювання шкіру, тоді як меланома розвивається після короткочасного, але інтенсивного опромінення. Тому в групі ризику знаходяться ті люди, які часто отримують сонячніопіки та не використовують захисні креми.

Важливу роль розвитку меланоми грає наявність невусов, відомих, як родимки. За їхньої травми зростає ризик зловживання. Пошкодження може бути як одноразовим внаслідок травми, або тривалим, наприклад, коли одяг стикається з невусами і при русі треться про них.

Розвиток меланоми також пов'язане із генетичною схильністю. Відомо, що ті, родичі яких мають меланомонебезпечні невуси, мають підвищений ризик розвитку злоякісних новоутворень шкіри. Передається цей синдром за типом аутосомно-домінантного успадкування, тому при виявленні небезпечних невусів у пацієнта слід перевірити всіх його родичів. Частота консультацій в онколога у таких пацієнтів має бути не рідше двох разів на рік.

Інша група хворих, у яких найчастіше розвивається меланома – це люди з порушеним імунітетом. Імунодефіцит є фактором ризику для будь-яких онкологічних захворювань.

У жінок у розвиток пухлин шкіри важливу роль відіграє гормональний статус. Небезпечними є статеве дозрівання, менопауза, вагітність, прийом гормональних препаратів. Порушення в ендокринній системі можуть спричинити зниження захисних функцій організму, через що меланомонебезпечні невуси можуть озлокачуватися, особливо якщо в цей час впливають інші небезпечні фактори.

Класифікація

Сучасна класифікація меланоми включає розподіл захворювання за кількома критеріями. За гістологічною картиною та по тому, як швидко розвивається новоутворення, виділяють такі види пухлин:

поверхнева меланома – найпоширеніший варіант, що відзначається у 75% пацієнтів. Вона може розвиватися як на неураженому шкірному покриві, так і в місцях, де вже ємеланомонебезпечні невуси. Зовні вона є бляшковидним утворенням, що має нерівні контури, неоднорідне забарвлення. Поверхнево меланома, що поширюється, може розвиватися протягом 4-5 років, поступово змінюючи тип зростання з горизонтального на вертикальний. Внаслідок цього пухлинні клітини проникають у глибокі шари шкіри, що робить видалення меланоми складнішим процесом. Локалізується такий тип пухлини найчастіше на шкірі спини чи ногах;
вузлова меланома становить приблизно третину всіх випадків захворювання. Пухлини цього типу є найбільш небезпечними через дуже швидке зростання на незміненій шкірі. Зовні вона виглядає як папула або ділянка шкірного покриву темнішого кольору. Вона може виразкуватись, кровоточити;
лентиго-меланома становить решту випадків захворювання, вона не так швидко розвивається, як попередній варіант. Зазвичай прогноз сприятливий, оскільки фаза горизонтального зростання такої пухлини дуже тривала.

Міжнародна класифікація TNM

Існує класифікація пухлин шкіри залежно від характеру первинного вогнища, ураження регіонарних та віддалених лімфатичних улов, а також наявності метастазів. Такий поділ онкологічних захворювань отримав назву TNM від перших букв латинських назв цих критеріїв. Ми не будемо торкатися докладного аналізу цієї класифікації, оскільки вона має значення тільки для лікаря.

У відповідники з критеріями TNM виділяють кілька стадій пухлинного процесу:

Товщина меланоми трохи більше 2 мм, немає метастазів, не уражені регіонарні лімфовузли.
Товщина більше 2 мм, немає метастазів, не уражені регіональні лімфовузли.
Вражені регіонарні лімфовузли.
Наявність віддалених метастазів.

Метастази найчастіше відзначаються печінки та легень, крім того, можливе ураження головного мозку, шкіри, кісток. Якщо уражені внутрішні органи (вісцеральні метастази), то прогноз за такої меланоми вкрай несприятливий, виживання не перевищує півроку.

Пухлини рідкісних локалізацій

Виділяють також види меланоми, які, крім шкірного покриву, можуть зустрічатися і на інших ділянках. Наприклад, може уражатися судинна оболонка ока (увеальний варіант пухлини). Зустрічається також меланома волосистої частини голови, меланома вульви, слизових оболонок (наприклад, меланома піхви, пряма кишка, порожнини носа, рота, кон'юнктиви), меланома головного мозку. Ці види новоутворень зустрічаються набагато рідше за ті, які вражають шкірний покрив.

Найбільш ефективним є хірургічне видалення меланоми. Це стосується не тільки первинного вогнища, а й метастазів до інших органів та лімфовузлів. Не існує адекватної альтернативи хірургічним методам, хіміотерапія і променева терапія не мають достатньої ефективності. Тим не менш, вони знаходять своє застосування як компонент комбінованої терапії вже після того, як була видалена первинна пухлина.

Лікування на 1-2 стадії

На початковій стадії меланома виліковна проблема полягає в тому, що мала частина пацієнтів звертається до лікаря в цей період хвороби. Усі лікувальні процедури повинні виконуватись у спеціалізованому стаціонарі. У радикальне хірургічне лікування входить висічення уражених тканин, видалення разом з навколишньою шкірою, підшкірною клітковиною і фасціями. Мінімальний відступ від країв пухлини, що рекомендується, повинен бути не менше 1 см.

Встановлено, що великий відступ, рівний 4-5 см, не має позитивного впливу на прогноз виживання після лікуваннямеланоми. Тому поверхнево розповсюджується меланома, яка ще не заглибилася в прилеглі тканини, повинна видалятися з мінімальним відступом: при товщині пухлини до 1 мм рекомендується висікати тканини, відступаючи 0,5-1 см. Меланома на голові і меланома вульви також вимагають економного. Якщо товщина пухлини не перевищує 2 мм, то відступають 2 см. У деяких випадках роблять більший відступ. Наприклад, меланома на нозі або руці (на пальці) може вимагати ампутації ураженого пальця.

Після видалення пухлини часто не обмежуються одним лише накладенням швів, а проводять пластику дефекту шкірним клаптем. Пов'язано це з тим, що якщо було проведено широке висічення тканин, то шов не зможе повністю закрити дефект тканин і забезпечити адекватні умови для відновлення. Вирізана частина шкіри та клітковини має бути закрита клаптем з осьовим типом кровопостачання (наприклад, меланома стопи).

Лікування на 3-4 стадії

Чи можна вилікувати меланому на пізніх стадіях? Відповісти на це питання непросто, оскільки успішність лікування залежить від багатьох факторів – наскільки довго пацієнт хворів, яка локалізація пухлини, наскільки уражені внутрішні органи та лімфатичні вузли. Наприклад, меланома шкіри лівої гомілки з мінімальним ураженням регіонарних лімфовузлів набагато ймовірніше піддасться лікуванню, ніж меланома на шиї чи голові.

На третій стадії показано комбіноване лікування, що включає видалення регіонарного лімфатичного апарату разом з оточуючої його жировою клітковиною. Після цього в порожнині, що утворилася, залишають дренажні трубки, щоб накопичується міжтканинна рідина могла відтікати. Після цього проводять хіміо-і променеву терапію, мета яких – вплив на пухлинні клітини, що залишилися, ізапобігання рецидиву захворювання.

Пацієнтам з четвертою стадією зазвичай проводять паліативне лікування, спрямоване на поліпшення стану хворого, а не на повне лікування. Хірургічне втручання показано у кількох випадках:

за наявності одиночного метастазу, коли немає ураження інших органів та тканин;
наявність суттєво погіршують якість життя симптомів;
для зменшення об'єму пухлини, щоб підвищити її чутливість до хіміотерапії.

Прогноз одужання та виживання при меланомі залежить від ряду факторів:

стать – за статистикою у жінок виживання після лікування вище;
локалізація первинної пухлини – найкраще лікуванню піддається меланома, що розташована на верхній кінцівці. Найгірше – на шиї, у потиличній ділянці, на спині;
товщина пухлини - якщо цей показник не перевищує 0,75 мм, то п'ятирічна виживання у цьому випадку досягає 100%. Чим товщина більша, тим виживання нижче.

Крім цих факторів, відіграє роль наявність виявлення, пігментація, напрям зростання пухлини.