Саркоїдоз легень, Симптоми та лікування саркоїдозу легень, Хвороби легень, бронхів та плеври,
Саркоїдоз (хвороба Бенье-Бека-Шаумана) - системне захворювання, що характеризується розвитком продуктивного запалення з формуванням епітеліоїдно-клітинних гранульом без некрозу з наслідком розсмоктування або фіброзом.
Саркоїдоз характеризується утворенням неказеозних гранульом в одному або більше органах та тканинах; етіологія невідома. Найчастіше уражаються легкі та лімфатична система, але саркоїдоз може вражати будь-який орган. Симптоми саркоїдозу легень варіюють від повної відсутності (обмежене захворювання) до задишки при навантаженні та, рідко, дихальної або іншої органної недостатності (поширене захворювання). Діагноз зазвичай спочатку підозрюється при залученні до процесу легень і підтверджується рентгенографією грудної клітки, біопсією та виключенням інших причин гранулематозного запалення. Глюкокортикоїди є лікуванням першої лінії. Прогноз дуже хороший для обмеженої форми захворювання, але несприятливий при поширеному захворюванні.
Саркоїдоз насамперед вражає людей у віці 20-40 років, але іноді зустрічається у дітей та старших дорослих. У всьому світі поширеність найбільша у афроамериканців та північних європейців, особливо скандинавів. Поширеність саркоїдозу у світі становить у середньому 20 на 100 000 населення (у різних країнах показники коливаються від 10 до 40). Прояви захворювання широко варіюють залежно від расового та етнічного походження, причому афроамериканці та пуерториканці частіше мають позаторакальні прояви. З невідомих причин саркоїдоз легень трохи частіше зустрічається у жінок.
Захворюваність збільшується в зимовий час та на початку весни.
Саркоїдоз легень є системним захворюванням, при якому уражаються внутрішньогруднілімфатичні вузли, легені, бронхи, серозні оболонки, печінка, селезінка, шкіра, кістки та інші органи.
Що викликає саркоїдоз легень?
Саркоїдоз, як вважається, розвивається внаслідок запальної реакції на фактор навколишнього середовища у спадково схильних людей. Передбачається участь вірусних, бактеріальних та мікобактеріальних інфекцій та неорганічних (наприклад, алюміній, цирконій, тальк) або органічних (наприклад, пилок сосни, глина) речовин у ролі пускових механізмів, але ці припущення поки що не доведені. Невідомі антигени викликають клітинну імунну реакцію, що характеризується накопиченням Т-лімфоцитів та макрофагів, виділенням цитокінів та хемокінів та формуванням гранульом. Іноді сімейний анамнез, що виявляється, або підвищення захворюваності в певних спільнотах передбачає генетичну схильність, певні впливи або, що менш ймовірно, передачу від людини до людини.
Результатом запального процесу є формування неказеозних гранульом - характерної ознаки саркоїдозу. Гранулеми - це скупчення мононуклеарних клітин та макрофагів, які диференціювалися в епітеліоїдні та багатоядерні гігантські клітини, оточені лімфоцитами, плазмацитами, опасистими клітинами, фібробластами та колагеном. Гранулеми зустрічаються зазвичай у легкому та лімфатичних вузлах, але можуть утворюватися в багатьох інших органах, включаючи печінку, селезінку, око, носові пазухи, шкіру, кістки, суглоби, скелетні м'язи, нирки, репродуктивні органи, серце, слинні залози та нервову систему. Гранулеми в легкому розташовані вздовж лімфатичних судин, найчастіше перебувають у перибронхіолярних, субплевральних та перилобулярних областях.
Симптоми саркоїдозу легень
Симптоми саркоїдозу легень залежать від локалізації таступеня поразки та з часом змінюються, варіюючи від спонтанної ремісії до хронічного безсимптомного захворювання. Тому необхідні регулярні обстеження виявлення нових симптомів у різних органах.
Системні симптоми саркоїдозу
| Система | Частота ураження | Коментарі |
| Плевропульмональна (легкі, плевра) | > 90% |
Гранулеми формуються в альвеолярних перегородках, бронхіолярних та бронхіальних стінках, викликаючи дифузне ураження легень; легеневі артерії та вени також залучені
Часто безсимптомний. Спонтанно дозволяється у багатьох пацієнтів, але може викликати прогресуючу легеневу дисфункцію, що призводить до обмежень фізичної активності, дихальної недостатності та смерті у небагатьох пацієнтів.
Приводить до розвитку лімфоцитарних ексудативних випотів, зазвичай двосторонніх.
Зазвичай протікає безсимптомно; проявляється як помірні підвищення у функціональних печінкових тестах, зниженням накопичення препарату при КТ з контрастуванням
Рідко призводить до клінічно значущого холестазу, цирозу.
Неясна відмінність між саркоїдозом і гранулематозним гепатитом, коли саркоїдоз ушкоджує тільки печінку.
Зазвичай протікає безсимптомно, проявляється болем у верхньому лівому квадранті живота, тромбоцитопенією, несподіваною знахідкою на рентгені або КТ
Рідкісні повідомлення про шлункові гранульоми, рідкісне залучення кишечника;брижова лімфаденопатія може викликати біль у животі
Найчастіше увеїть із порушенням зору, фотофобією та сльозотечею. Може викликати сліпоту, але найчастіше дозволяється спонтанно
Кон'юнктивіт, іридоцикліт, хоріоретиніт, дакріоцистит, інфільтрація слізних залоз, що призводить до сухості очей, неврит зорового нерва, глаукома та катаракта також зустрічаються.
Залучення органу зору найчастіше в афроамериканців та японців
Для раннього виявлення очної патології показано проведення обстеження один чи двічі на рік
Безсимптомне захворювання із підвищенням/без підвищення ферментів у більшості пацієнтів; іноді німа чи гостра міопатія з м'язовою слабкістю
Гомілковостопний суглоб, коліно, зап'ястя, ліктьовий суглоб - найчастіші локалізації артриту; може викликати хронічний артрит з деформаціями Джаккоуда чи дактиліт
Синдром Лефгрена - тріада симптомів, що включає гострий поліартрит, вузлувату еритему та лімфоаденопатію коренів легень. Має різноманітні особливості; найчастіше зустрічається у скандинавських і ірландських жінок, часто чутливий до НПЗП і найчастіше самодозволений; низький відсоток рецидиву
Остеолітичні або кістозні ураження; остеопіння
Вузолувата еритема: червоні тверді ніжні вузлики на передніх поверхнях ніг; найчастіше в європейців, пуерториканців та мексиканців; зазвичай проходить за 1-2 місяці; навколишні суглоби часто з артритом (синдром Лефгрена); може бути гарною прогностичною ознакою
Неспецифічні ураження шкіри; плями, макули та папули, підшкірні вузлики та гіпопігментація та гіперпігментація також зустрічається часто
Виснаженавовчак: виступаючі плями на носі, щоках, губах та вухах; найчастіше в афроамериканців та пуерториканців; часто пов'язують із фіброзом легені; погана прогностична ознака
Сканування з галієм всього організму може дати корисну інформацію за відсутності підтвердження тканини. Симетричне збільшене поглинання в середостінних та прикореневих лімфовузлах (знак лямбда) та у слізних, привушних та слинних залозах (знак панди) особливо характерні для саркоїдозу. Негативний результат у хворих, які отримують преднізолон, неінформативний.
Що слід обстежити?
Як обстежити?
Які аналізи потрібні?
Лікування саркоїдозу легень
Оскільки саркоїдоз легень часто спонтанно дозволяється, безсимптомні пацієнти та хворі з помірними симптомами не вимагають лікування, хоча вони повинні регулярно обстежуватися щодо можливого погіршення. Спостереження за цими пацієнтами може включати періодичні рентгенологічні дослідження, дослідження функції легень (включаючи дифузійну здатність) та маркерів екстраторакальних уражень (наприклад, стандартні дослідження функції нирок та печінки). Незалежно від стадії захворювання, лікування потрібне пацієнтам з симптомами, що погіршуються, обмеженням активності, помітною патологічною або погіршується функцією легень, тривожними змінами на рентгені (кавітація, фіброз, згруповані утворення, симптоми легеневої артеріапної гіпертензії), ураженням серця, печінковою недостатністю або потворними ураженнями шкіри тасуглобів.
Лікування саркоїдозу легень проводиться глюкокортикоїдами. Стандартний протокол – преднізолон у дозі від 0,3 до 1 мг/кг перорально 1 раз на добу залежно від симптоматики та вираженості змін. Також використовуються режими альтернуючого прийому (наприклад, преднізолон по 40-60 мг перорально 1 раз на суки через день). Рідко доза перевищує 40 мг на добу; однак можуть бути потрібні більш високі дози, щоб лікувати ускладнення у хворих з ураженням очей, серця або неврологічними ураженнями. Відповідь на лікування зазвичай спостерігається в межах 2-4 тижнів, таким чином, симптоми саркоїдозу легень, результати рентгенографії грудної клітки та досліджень функції легень можуть бути повторно оцінені через 4 та 12 тижнів. Хронічні, німі випадки можуть відповідати повільніше. Дозування знижуються до підтримуючої дози (наприклад, преднізолон 3000/мкл. Спочатку метотрексат і глюкокортикоїди призначаються одночасно; через 8 тижнів доза глюкокортикоїду може бути знижена і, у багатьох випадках, скасована. Однак максимальна відповідь на метотрексат може наступити через 6-. Послідовні аналізи крові та тести ферментів печінки повинні виконуватися спочатку кожні 1-2 тижні і потім кожні 4-6 тижнів, як тільки буде досягнута стабільна доза. рекомендується для пацієнтів, які приймають метотрексат.
Ефективність інших препаратів показана у невеликої кількості пацієнтів, які є стійкими до глюкокортикоїдів або у яких виникають небажані явища. Ці препарати включають азатіоприн, циклофосфамід, хлорамбуцил, хлорохін або гідроксихлорохін, талідомід, пентоксифілін та інфлексимаб.
Гідроксихлорохін перорально по 200 мг 3 рази на добу може бути таким.ж ефективним, як глюкокортикоїди, для лікування потворних уражень шкіри при саркоїдозі і потяг гіперкальціурії. Хоча імунодепресанти часто ефективніші у резистентних випадках, після припинення лікування часто виникає рецидив.
Немає доступних препаратів, які послідовно запобігають легеневому фіброзу.
Трансплантація легені – варіант для пацієнтів з термінальною стадією ураження легень, хоча захворювання може рецидивувати у пересадженому органі.
Який прогноз має саркоїдоз легень?
Хоча часто відбувається спонтанне одужання, тяжкість та прояви захворювання надзвичайно мінливі, і багатьом пацієнтам потрібні повторні курси глюкокортикоїдів. Таким чином, регулярний контроль виявлення рецидивів обов'язковий. Приблизно у 90% пацієнтів, у яких відбулося спонтанне одужання, воно розвивається в межах перших 2 років після встановлення діагнозу; менше 10% цих пацієнтів мають рецидиви через 2 роки. Ті пацієнти, у яких не розвивається ремісія протягом 2 років, мабуть, матимуть хронічне захворювання.
Саркоїдоз легень вважається хронічним у 30% пацієнтів, і у 10-20% захворювання має постійний перебіг. Саркоїдоз є фатальним для 1-5% пацієнтів. Легеневий фіброз з дихальною недостатністю - найчастіша причина смерті в усьому світі, далі слідує легенева кровотеча внаслідок аспергіломи. Однак у Японії найчастішою причиною смерті є інфільтративна кардіоміопатія, що викликає серцеву недостатність та кардіоаритмії.
Прогноз гірший для пацієнтів з екстрапульмональним саркоїдозом та для осіб негроїдної раси. Одужання настає у 89% європеоїдів та 76% пацієнтів негроїдної раси без екстраторакального захворювання та у 70% європеоїдів та 46% пацієнтів негроїдної расиз екстраторокальними проявами. Наявність вузлуватої еритеми та гострого артриту – ознаки сприятливого прогнозу. Увеїт, люпус перніо, хронічна гіперкальціємія, нейросаркоїдоз, нефрокальциноз, міокардіальне захворювання та широке легеневе ураження – несприятливі прогностичні симптоми саркоїдозу легень. Однак виявлено невелику відмінність у віддалених результатах у пацієнтів, що лікувалися і не лікувалися, і після закінчення лікування часто спостерігається рецидив.