Саркома м’яких тканин - Променева терапія в лікуванні раку
Саркоми м'яких тканин є класом пухлин, що розвиваються з мезенхімних структур та клітин сполучної тканини.
- ЗАХВОРЮВАНІСТЬ І ФАКТОРИ РИЗИКУ
Саркоми м'яких тканин відносяться до групи рідкісних пухлин, що становить близько 1% всіх злоякісних пухлин у дорослих. Захворюваність становить 2 випадки на 100 000 населення. Обидві статі хворіють однаково часто у віці 40-70 років. Сприятливим фактором є попереднє опромінення.
- КЛІНІЧНА КАРТИНА І ПЛИН
Найбільш часто уражаються кінцівки (60 %), на другому за частотою місці стоїть ураження м'яких тканин тулуба (30 %), найрідше зустрічаються пухлини голови та шиї. виявлятися симптомами і часто набуває щільної консистенції. Внаслідок тиску можуть спостерігатися неврологічні та судинні порушення.
Головними гістологічними типами є:
- альвеолярна саркома м'яких тканин,
- ангіосаркому,
- епітеліоїдна саркома,
- позаскелетна хондросаркома,
- позакісткова остеогенна саркома,
- фібросаркому,
- лейоміосаркому,
- ліпосаркому,
- злоякісна фіброзна гістіоцитома,
- злоякісна гемангіоперицитома,
- злоякісна мезенхімома,
- злоякісна шваннома,
- рабдоміосаркому,
- синовіальна саркома,
- недиференційована саркома.
Першорядне значення має клінічне дослідження. Біопсія є обов'язковою для діагностики. Місцева поширеність краще визначається під час операції. Якщо можливо, виконуються артеріографія, комп'ютерна томографія - також може бути корисною магнітно-резонанснатомографія. Рентгенографія грудної клітини показана, але комп'ютерна томографія більш чутлива у плані виявлення дрібних вузликів у легенях.
Загальноприйнята класифікація сарком м'яких тканин [Russel та співавт., 1977] наведена в табл. 20.1. Передбачені стадії 1, II та III та ступеня гістологічного диференціювання 1, 2 та 3- підстадія А використовується для пухлини розміром 5 см і менше, стадія IV визначається як пухлина будь-якого ступеня диференціювання з інвазією великих оточуючих структур, таких як судини або нерви (IVA) , або за наявності віддалених метастазів (IVB).
Показник п'ятирічного виживання становить 75% для добре диференційованих пухлин і менше 25% - Таблиця 20.1 Класифікація сарком м'яких тканин
Первинна пухлина не може бути оцінена
Немає ознак первинної пухлини
Пухлина діаметром у найбільшому вимірі 5 см або менше
Пухлина діаметром більше 5см у найбільшому вимірі
для малодиференційованих. Локалізація часто впливає на резектабельність і, отже, на місцевий контроль та виліковність. Поширеність місцевого процесу, інвазія пухлини в лімфатичні та кровоносні судини також впливають на прогноз. Місцеві рецидиви після однієї операції часті і виникають у 20-50% випадків. Поява першого рецидиву схиляє до наступним. З високою ймовірністю місцеве рецидивування впливає виживання.
- ВИБІР СПОСОБУ ЛІКУВАННЯ
- Радикальне лікування
(а) Операція Найчастішим методом лікування є широке адекватне висічення пухлини. Висічення саркоми повинно виконуватися єдиним блоком з краями не менше 3 см на всі боки від біопсійного рубця. Для радикалізму висічення пухлину видаляють з усіма тканинами в анатомічній зоні, зайнятійПухлина. Ампутація ураженої кінцівки показана, тільки якщо пухлина не може бути видалена широким висіченням і операція може залишити нефункціонуючу кінцівку без адекватного нервово-судинного постачання або якщо паліативними заходами неможливо зменшити кровотечу, біль або запах. Радикальна резекція кінцівки може бути виконана із заміщенням кістки протезом. Це неможливо, якщо в процес сильно залучені судини і немає впевненості в неможливості пошкодження великих нервів. Цей підхід вимагає значно більшого часу для реабілітації та більших зусиль, ніж ампутація. Видалення лімфатичних вузлів, як правило, не показано, за винятком випадків явного проростання пухлиною великих лімфоколекторів або наявності метастазів у лімфатичних вузлах. Одиничні метастази необхідно видаляти, особливо якщо вони з'явилися в пізні терміни після висічення первинної пухлини. (б) Променева терапія Після широкої ексцизії проводиться післяопераційна променева терапія з підведенням дози приблизно 65 Гр за
- тижнів з використанням скорочуються розмірів полів.
(с) Хіміотерапія Хіміотерапія при саркомах м'яких тканин у дорослих неефективна.
Паліативна променева терапія іноді дає часткову або навіть повну регресію пухлини за її нерезектабельності. Короткі курси опромінення можуть полегшити біль та запобігти кровотечі.
- МЕТОДИКА ПРОМІНЬОВОЇ ТЕРАПІЇ
- Радикальне післяопераційне опромінення
Це лікування починається через 4-6 тижнів. після повного видалення пухлини контролю субклінічних вогнищ в ложе пухлини. Для пухлин зовнішніх відділів стегна використовують паралельні протилежні поля зі скороченням їх розмірів на телекобальтовій установці. В об'єм опромінення включаються ложе пухлини та зонабезпеки, що віддаляється на 6 см навколо пухлини. Рекомендована доза становить 60 грн.
- Положення: на спині зі стопами у вертикальному положенні.
- Розмітка: рентгеноконтрастна мітка на рубці.
- Межі полів:
верхня та нижня межі: відступивши 6 см від меж пухлини, визначених на передопераційних рентгенограмах або позначених кліпсами під час операції, зовнішня: на глибині 1,5 см від поверхні шкіри, внутрішня: на середині стегнової кістки. Після дози 50 Гр поле скорочується до розмірів самої пухлини.
- Формування пучка: для гомогенізації дози в опромінюваному обсязі використовуються клиноподібні фільтри.
- Доза, що рекомендується (рис. 20.1): сумарна доза в точці перетину пучків 60 Гр за 30 фракцій протягом 6 тижнів. зі скороченням розмірів поля після 50 грн.
- Примітки: можуть використовуватися різні методики залежно від локалізації та головним чином розмірів пухлини. Блоки повинні використовуватись для захисту критичних органів. Болюс повинен накладатися на рубець, щоб підвести повну дозу поверхні шкіри. При опроміненні тулуба або області голови та шиї використовуються дво- та трипільні методики з клиноподібними фільтрами. При опроміненні кінцівки необхідно залишати смужку неопроміненого кола для профілактики набряку надалі.
- УСКЛАДНЕННЯ
Гострі побічні ефекти виражаються реакцією шкіри. Через 6-18 місяців після лікування можливий розвиток фіброзу. Тяжкий фіброз з некрозом кістки при дотриманні методики не повинен спостерігатися.