Сечогінні засоби, діуретики - My Life

Сечогінні засоби діуретики

Сучасні сечогінні засоби діуретики – одне з найбільших досягнень внутрішньої медицини за останні 25 років. У нефрологічній практиці застосовують такі 4 групи діуретичних засобів:

похідні бензотіазидину (тіазіди);
фуросемід та етакринова кислота;
калійзберігаючі діуретики;
осмотичні діуретики

Деякі класичні сечогінні засоби ніколи не застосовуються при хворобах нирок через нефротоксичність (ртутні діуретики) або неефективність (теофілін, хлорид амонію).

Тіазидні діуретики

Тіазидна група сечогінних засобів - гіпотіазид (дихлотіазид, гідрохлортіазид), циклометіазид та інші пригнічують реабсорбцію натрію в кортикальному відділі петлі нефрону, а також частково в дистальній частині звивистих канальців. Сечогінна дія розвивається протягом 1 - 2 годин, триває 10 - 12 годин і більше, тому препарат краще приймати вранці. Гіпотіазид призначають 25 – 100 мг (1 – 4 таблетки)/день, циклометіазид – 0,5 – 1,5 мг (1 – 3 таблетки)/день. До тіазидовій групі відносяться також бринальдикс (приймають 20 - 60 мг на день), хлорталідон (приймають 25 - 100 мг вранці натще; надає тривалу дію), ренез (призначають 0,5 - 2 мг).

Салуретична дія цієї групи сечогінних засобів помірна, виділяється приблизно 10% натрію, що фільтрується. Однак, незважаючи на помірність сечогінного ефекту, препарати набули широкого поширення, оскільки прості у застосуванні, мають гіпотензивну дію, а також покращують перебіг нефрогенного нецукрового діабету та ідіопатичної гіперкальціурії.

Локалізація дії діуретиків у нефроні

Побічні ефектитіазидних діуретиків:

Фуросемід пригнічує вплив на активну реабсорбцію хлору, діє в основному в області висхідної частини петлі нефрону, а також (у великих дозах) у проксимальних канальцях. Має швидку, короткочасну і виражену дію, із сечею виділяється 20 - 30% натрію, що профільтрувався. Навіть при прийомі внутрішньо всмоктується швидко та повністю. Діуретична дія починається менш ніж через 1 годину після прийому, швидко (через 15 - 20 хв) досягає максимуму і триває протягом 4 годин. Після внутрішньовенного введення діуретичний ефект відзначається через кілька хвилин і зникає через 2 години. також при гострому канальцевому некрозі для попередження (або пом'якшення) анурії.

При пероральному прийомі початкова доза становить 20 - 40 мг, максимальна - 400 - 600 мг, при внутрішньовенному введенні дози кошти коливаються від 20 до 1200 мг. На відміну від тіазидів, фуросемід дещо підвищує КФ, у зв'язку з чим є засобом вибору при нирковій недостатності.

Сечогінний засіб добре переноситься. При тривалому застосуванні можуть розвинутись гіперурикемія аж до гострої подагри, глухота (особливо при одночасному прийомі антибіотиків), тромбоцитопенія. Гіперглікемічна дія незначна. Дуже рідко (при одночасному прийомі антибіотиків із групи цефалоспоринів) можливе погіршення функції нирок. На відміну від тіазидів може спричинити надмірну втрату хлориду натрію з розвитком гіпонатріємії.

Етакринова кислота (урегіт) діє засіб так само, як фуросемід, незважаючи на те, що має іншу хімічну структуру. Пік діурезу настає через 2 години після прийому препарату внутрішньо, діуретична дія припиняється через 6 - 9 годин. Призначають внутрішньо, починаючи з 50 мг(1 таблетка), збільшуючи при необхідності добову дозу до 200 мг. Приймають препарат після їди.

До побічної дії відноситься гіперурикемія. У поодиноких випадках розвивається глухота, дуже рідко необоротна (особливо при прийомі препарату разом з антибіотиками).

Калійзберігаючі діуретики

До цієї групи насамперед належать спіронолактони (альдактон, верошпірон) – синтетичні стероїди, конкурентні антагоністи альдостерону. Діють вони лише на рівні дистальних канальців (можливо, і збиральних трубочек); не виключається дія і на рівні проксимальних канальців. В останні роки показано і пряме гальмування спіронолактонів на секрецію альдостерону наднирниками. Незважаючи на те, що діуретична дія спіронолактонів слабша, ніж тіазидів (виділяють лише близько 2% натрію, що фільтрується в клубочках), вони широко застосовуються, потенціюючи дію діуретиків більш проксимальної дії, інгібуючи реабсорбцію натрію, що пройшов (під впливом гіпотіімзида).

При ізольованому застосуванні на тлі нормального сольового режиму калійзберігаючі діуретики не діють, ефект відзначається лише при обмеженні натрію хлориду.

Сечогінна дія починається за кілька днів. До особливостей дії відноситься зменшення реабсорбції калію (чому призначення разом із проксимальними діуретиками, особливо з тіазидами, доцільно не тільки для потенціювання ефекту, але й через протилежну дію на виведення калію).

Добова доза верошпірону коливається від 25 до 200 – 300 мг.

Побічна дія . гіперкаліємія, рідко сонливість, гірсутизм, гінекомастія, порушення менструального циклу. Верошпірон не рекомендується хворим з вираженою нирковою недостатністю (особливо придіабетичної нефропатії).

Калійзберігаючу властивість має і триамтерен (сечогінний препарат з зовсім іншим механізмом дії, що не має відношення до гальмування альдостерону). Діє у сфері дистальних канальців, швидко інгібуючи транспорт натрію. Діуретичний ефект слабший, ніж тіазиди, і припиняється через 10 год.

Призначають у дозі 50 - 300 мг, зазвичай 200 мг на 1-2 прийоми (після сніданку та обіду), частіше застосовують у поєднанні з сильнішими сечогінними, до побічної дії відносяться затримка сечової кислоти іноді гіперглікемія.

Близький за структурою та дією препарат амілорид, що призначається в дозі 5 - 20 мг на день. При прийомі 5 мг амілориду в організмі зберігається калію більше, ніж при внутрішньому прийомі 5 г хлориду калію.

Осмотичні діуретики

Осмотичні діуретики - це неметаболізовані та неабсорбовані в нирках речовини, які фільтруються в клубочках, підвищують осмолярність клубочкової сечі і тим самим знижують канальцеву реабсорбцію.

Найбільше застосування в нефрології знайшов манітол, проте частіше не при нефротичному синдромі, а для профілактики гострої ниркової недостатності або на ранніх стадіях її розвитку, а також для створення форсованого діурезу при станах, що загрожують розвитком гострого канальцевого некрозу. Маннітол вводять повільно внутрішньовенно як 10 - 20% розчину з розрахунку 0,5 - 1 г/кг маси тіла.

При невеликих набряках іноді досить рекомендувати лікування природними засобами - настої та відвари лікарських рослин, що мають сечогінну властивість (мучниця, ялівець, петрушка, брусниця).

Сечогінні засоби оптимальні поєднання

Оскільки механізм дії різних груп діуретиків неоднаковий, слід при неефективності одного засобу замінювати його іншим або поєднувати їх. Можна, можливорекомендувати наступні оптимальні поєднання та схеми лікування.

Салуретики проксимальної дії доцільно поєднувати з дистальними каліями. Особливо важливим є поєднання з верошпіроном (або триамтереном) при призначенні тіазидів. Є офіцинальні поєднання препаратів, що включають салуретики та калійзберігаючі сечогінні: тріампур (у таблетці міститься 25 мг тріамтерену та 12,5 мг гіпотіазиду), фурезис (у таблетці міститься 50 мг тріамтерену та 40 мг фуросеміду). Можна поєднувати препарати та близької дії. Так, фуросемід, введений у період максимального діурезу, спричиненого тіазидами, підвищує діурез (у той же час тіазиди не підвищують діурезу, спричиненого фуросемідом). Тіазиди можуть посилити дію етакринової кислоти (фуросемід такою властивістю не має).

Еуфілін при повільному внутрішньовенному введенні може посилити дію натрійуретиків, введений на висоті піку діурезу (наприклад, через 30 хв після прийому фуросеміду або етакринової кислоти).

Небезпечні поєднання діуретиків

Необхідно пам'ятати про деякі небезпечні поєднання діуретиків з іншими препаратами. Поєднання етакринової кислоти або фуросеміду з канаміцином, гентаміцином, стрептоміцином може призвести до глухоти. Комбінація етакринової кислоти або фуросеміду з цефалоридином нефротоксична. При поєднанні діуретиків з ацетилсаліциловою кислотою порушується її секреція нирками. Якщо поєднувати одночасно діуретики та препарати кальцію може розвинутись гіперкальціємія.

Н. Е. de Wardener (1973) рекомендує наступну послідовність призначення діуретиків:

1) щоб зменшити втрати калію з сечею, починати лікування слід з верошпірону або тріамтерену;
2) через 2 - 3 дні приєднати тіазидові діуретики;
3) при неефективностізамінити тіазиди фуросемідом або етакриновою кислотою. Дозу фуросеміду подвоювати щодня до настання діурезу або до досягнення дози 4000 мг на день;
4) якщо діурез не настає, продовжувати прийом фуросеміду (частину дози вводити внутрішньовенно), одночасно підвищуючи об'єм крові внутрішньовенним введенням альбуміну або безсольового декстрану. Ефект ще вірогідніший, якщо одночасно ввести внутрішньовенно манітол. Хворого треба щодня зважувати. Це дає значно краще уявлення про водний баланс, ніж вимірювання діурезу та випитої рідини.

При зникненні набряків сечогінні скасовують.