Сечогінні засоби, Лікування серцевої недостатності
Діуретики, як правило, включаються до комплексної терапії серцевої недостатності. Вони сприяють виведенню надлишку солі та води з організму. При цьому можливе виникнення побічної негативної дії, наприклад значна втрата інших іонів, насамперед калію, з появою вираженої слабкості, аритмій серця. В окремих випадках розвивається виражена гіповолемія, яка іноді небезпечна для життя, оскільки призводить до зменшення наповнення серця, серцевого викиду з порушенням перфузії тканин. Це ускладнення може, зокрема, виникати при міокардіопатіях зі зниженою розтяжністю та скоротливістю серця з елементами рестриктивного ураження. Щоб уникнути настільки різких впливів сечогінних засобів на кровообіг, необхідно ретельніше дотримуватися раціональної методики їх застосування. Насамперед це лікування потрібно обов'язково проводити з постійним контролем маси тіла хворого, що допомагає вирішити питання про величину дози і необхідні перерви між її прийомами. Надбавка маси тіла на 1-1,5 кг за кілька днів вказує на необхідність прийому салуретиків, причому в мінімальній ефективній дозі. Майже всі салуретики спричиняють значну втрату калію, про яку важко судити за рівнем сироваткового калію, оскільки він не завжди відображає загальну кількість цього іону в організмі. Тому до терапії доцільно періодично включати хлорид калію або використовувати комбінацію сечогінних засобів, які роблять втрату калію мінімальною. Точний вимір кількості випитої та виділеної рідини особливо важливий у перші дні лікування сечогінними препаратами. У поєднанні з визначенням маси тіла та гематокриту воно дозволяє більш точно оцінити ефект сечогінних засобів.
Динаміка деяких клінічних проявів можебути корисною виявлення побічної дії сечогінних препаратів. Хворі можуть скаржитися на появу спраги, запаморочення, утоми, слабкості при одночасному зменшенні задишки. Необхідно частіше у динаміці досліджувати функціональні показники серцево-судинної системи. Відносне почастішання ритму серцевих скорочень та поява ортостатичної гіпотонії свідчать про несприятливий вплив потужного діурезу на кровообіг. Доцільно реєструвати пульс та артеріальний тиск до, під час та після того, як хворий кілька хвилин постоїть. Помірне почастішання пульсу та зменшення систолічного тиску є ознаками порушення ефективної регуляції кровообігу. У деяких хворих спостерігаються різні аритмії. У поодиноких випадках виражений діурез ускладнюється наступною олігурією та прогресуючою нирковою недостатністю. Хворі з серцевою недостатністю у спокої часто мають більші серцевий викид та нирковий кровотік, ніж при русі. Тому краще давати діуретики на тлі деякого періоду спокою, щоб препарат швидше досяг ниркових канальців. Тяжка серцева недостатність може призводити до порушення всмоктування препаратів із шлунково-кишкового тракту. У разі сечогінні препарати призначають внутрішньовенно. При цьому доцільно одночасне введення еуфіліну, який збільшує серцевий викид та нирковий кровотік, посилюючи таким чином дію діуретиків на нирки.
Лікування сечогінними засобами (препарат, доза, схема лікування) має бути індивідуалізованим. Можна виділити такі групи сечогінних: ртутні сечогінні (застосовуються тепер досить рідко), препарати типу дихлотіазиду (гіпотіазиду), сполуки, що зменшують виділення калію (антагоністи альдостерону, тріамтерен), активнісучасні діуретики (етакринова кислота, фуросемід).
Популярні в минулому ртутні сечогінні у другій половині 50-х років були майже витіснені препаратами групи тіазиду, які вводять усередину. Вони швидко всмоктуються, і їхня дія на нирки починається в межах години і продовжується для більшості засобів від 12 до 24 год. Найбільш відомі з них гіпотіазид, ефективна доза якого коливається від 50 до 150 мг, поліазид (2-8 мг), гігротон ( 50-100 мг). Ці препарати вводять вранці натщесерце, причому приймають одноразово всю ефективну дозу, яку підбирають індивідуально. Вони діють переважно на дистальні канальці нирок та збільшують виділення натрію, калію, хлоридів та води. Гіпотіазид може зрідка викликати такі побічні ефекти: агранулоцитоз, тромбоцитопенію, панкреатит, васкуліт із змінами судин різних органів, токсико-алергічний гепатит із холестазом, висипання на шкірі. Можлива минуща азотемія (внаслідок зменшення об'єму плазми та ниркового кровотоку), гіперурекемія (аж до загострення подагри), гіперглікемія. Однак найчастіше виникають і гіпохлоремічний алкалоз, і гіпокаліємія. Остання може призводити до значного зниження рефлексів, зупинки дихання, кишкової непрохідності та змін у скелетній мускулатурі та серці. Останнє особливо важливо, оскільки може спровокувати розвиток небезпечних життя аритмій. У зв'язку з цим одночасно з гіпотіазидом необхідно призначати внутрішньо препарати калію (наприклад, хлорид калію) або продукти, що містять його в достатній кількості (чорнослив, урюк, печена картопля). Перед введенням калію хлорид найкраще розчиняти в томатному соку або молоці, так як при прийомі його у вигляді таблеток спостерігався розвиток виразок тонкого кишечника з його стенозуванням. Введення хлориду каліюпроводиться з обережністю у разі порушення функції нирок.
Препарати калію можуть призначатися при поєднанні гіпотіазиду з препаратами, що зменшують виділення калію. До цих засобів відносяться антагоністи альдостерону (альдактон, або верошпірон) та тріамтерен. Самі собою ці речовини дають невеликий діуретичний ефект і зазвичай застосовуються у поєднанні з іншими сечогінними засобами. Верошпірон призначають внутрішньо по 100-150 мг на добу (3-4 прийоми). Дія його починається в межах I-2 діб і досягає максимум до 3-ї доби. Препарат діє дистальні канальці нирок, де викликає ефект, протилежний ефекту, зумовленому альдостероном. Він посилює виділення натрію та сприяє затримці калію та іонів водню. Тріамтерен (у добовій дозі 200 мг, що приймається одноразово), хоч і не є антагоністом альдостерону, також зумовлює затримку калію. Обидва ці препарати можуть спричинити гіперкаліємію, тому їх прийом небажаний при нирковій недостатності. Прийом верошпірону іноді ускладнюється деяким порушенням свідомості, сонливістю, висипанням, гінекомастією, а тріамтерена - нудотою, діареєю, блюванням, головними болями, слабкістю. Цінність цих препаратів полягає головним чином їх здатності затримувати калій. Найбільш ефективні вони при вираженому вторинному альдостеронізмі.
Фуросемід (лазікс) та етакринова кислота (урегіт) – найбільш активні із сучасних сечогінних засобів. Їхня дія починається в межах години після прийому внутрішньо і триває 6-8 год. При внутрішньовенному введенні діурез збільшується вже через кілька хвилин, досягає максимуму через годину і триває також кілька годин. Якщо при введенні препарату не збільшився діурез, повторювати введення тієї ж дози через кілька годин і в наступні дні не слід.Разову дозу при цьому слід збільшити на 1 таблетку (а за потреби і більше) та призначити її прийом через 1-2 доби. Ці препарати, мабуть, мають подібний механізм дії. Вони перешкоджають реабсорбції натрію у висхідній частині петлі Генле. Екскреція калію та іонів водню при цьому також збільшується, проте значно меншою мірою, ніж виділення натрію та хлоридів. Діурез та виділення різних іонів після введення фуросеміду та урегиту можуть бути дуже великі. Іноді внаслідок цього різко порушується водно-електролітна рівновага, включаючи гіпонатріємію, гіпокаліємію, гіпохлоремію та алкалоз. При цьому виражений діурез у деяких хворих призводить до значного зменшення кількості циркулюючої крові, що виникає колапс. Втрата калію та гіповолемія у хворих, які отримують глікозиди, можуть спровокувати різні аритмії, рідше – тромбоемболічні ускладнення. Внаслідок застосування цих речовин зрідка виникають гіперглікемія, гіперурекемія, агранулоцитоз, гостра глухота. Фуросемід та урегіт ефективні також у хворих з порушенням функції нирок. Завдяки своїй дієвості ці препарати стали дуже популярними серед лікарів та хворих. Однак, мабуть, їх слід застосовувати при неефективності слабкіших сечогінних засобів. Вони дуже корисні при набряку легені, що розвинулася у хворих з хронічною серцевою недостатністю. При лікуванні цими сечогінними засобами бажано додаткове введення калію.
Зрідка при недостатньому ефекті вказаних сечогінних препаратів застосовують осмотичний діуретик манітол.
Інші методи лікування серцевої недостатності, включаючи перітонеальний діаліз, парну електростимуляцію, себе не виправдали. Пересадка серця та створення штучного серця знаходяться у стадії розробки та,можливо, будуть застосовуватись у майбутньому у хворих, у яких медикаментозне лікування серцевої недостатності безперспективне.