Шаблін О
| Автори:Саблін О.А. / Бакушкін І.А. |
Клінічні та фармакоекономічні аспекти лікування гастроезофагеальної рефлюксної хвороби
Стратегію лікування гастроезофагеальної рефлюксної хвороби (ГЕРХ) в даний час найбільш повно визначено в рекомендаціях, розроблених на конференції в Генвалі (Бельгія), в якій взяли участь 35 провідних фахівців з проблеми ГЕРХ (J.Dent та співавт., 1999). Основні положення цього документа базуються на позиціях медицини, що ґрунтується на доказах.
В даний час стратегічними цілями лікування ГЕРХ є попередження ерозивного пошкодження слизової оболонки стравоходу, розвитку ускладнень та аденокарциноми стравоходу. Тактичні цілі терапії хворих на ГЕРХ полягають у зменшенні вираженості клінічних симптомів та поліпшенні якості життя пацієнтів (P.Bytzer, 2003; E.Quigley, 2003).
Більшість дослідників визнають, що для лікування ГЕРХ доцільно використовувати інгібітори протонної помпи як найбільш ефективні антисекреторні агенти порівняно з Н2-гістаміновими блокаторами. Омепразол, порівняно з фамотидином, забезпечує більш швидке загоєння езофагіту та зменшення суб'єктивних ознак захворювання (S. Kawano та співавт., 2002). Омепразол у дозі 20-40 мг на добу або пантопразол у дозі 30-60 мг на добу повністю усувають симптоми рефлюксної хвороби за 1-2 тижні більш ніж у 80% пацієнтів. Повне лікування ерозивно-виразкового езофагіту відбувається протягом 8 тижнів (А.А.Шептулін, 2000; G.Bommelaer та співавт., 2002).
У той же час при призначенні великих доз Н2-гістаміновихБлокатори симптоматичне поліпшення настає лише в 32-82% випадків (R. Fass, G. Winters, 2001), а частота епітелізації ерозій стравоходу не перевищує 60% (І.В. Маєв, Н.М. Балашова, 2003). Підвищення клінічного ефекту лікування від підвищення дози Н2-гістамінових рецепторів не виявлено (J. Dent та співавт., 1999).
З іншого боку, реальна клінічна практика та проведений нами аналіз результатів терапії 1533 хворих на ГЕРХ показують, що Н2-гістамінові блокатори широко використовуються для лікування пацієнтів з ерозивною ГЕРХ. З цією метою у 2002–2004 роках. у Санкт-Петербурзі їх застосовували у 36% вказаних хворих. При цьому серед блокаторів Н2-гістамінових рецепторів найчастіше призначався фамотидин (86% випадків) і значно рідше ранітидин або циметидин (13 і 1% відповідно). Ретроспективний аналіз історій лікування хворих показав, що дані препарати для лікування ГЕРХ у 63% випадків були рекомендовані лікарями, у 26% випадків використовувалися самостійно або за порадою сторонніх осіб, а у 12% випадків провізорами та фармацевтами аптек. При цьому цікаво, що одним із головних спонукальних мотивів до застосування Н2-гістамінових блокаторів була їхня дешевизна (О.А. Саблін, 2004).
Таким чином, незважаючи на очевидні клінічні переваги інгібіторів протонної помпи, порівняно з Н2-гістаміновими блокаторами, при лікуванні ГЕРХ більше третини хворих застосовують останні, сподіваючись на їх певні фармакоекономічні переваги.
Враховуючи актуальність цієї проблеми для Північно-Західного регіону України, нами проведено дослідження з метою порівняння клінічної ефективності, визначення фармакоекономічних особливостей лікування хворих як ерозивної, так і неерозивної ГЕРХ інгібітором протонної помпи омепразолом (ультопом, фірми КRKA, Словенія) таблокатором Н2-гістамінових рецепторів фамотидином (гастросидином, фірми Еджзаджібаші, Туреччина).
Обстежено 78 хворих на ГЕРХ, серед яких залежно від характеру лікування було виділено 4 групи, рандомізовані за статтю та віком. Метод організації вибірки мав характер стратифікованого відбору із формуванням простої випадкової вибірки встановленого обсягу. Використовувалися такі варіанти лікування ГЕРХ (рис. 1):
• при неерозивній формі ГЕРХ (НЕРЛ) призначався ультоп по 20 мг на добу (n=19) або фамотидин по 40 мг на добу (n=19);
• при ерозивній формі ГЕРХ (ЕРБ) – ультоп по 40 мг на добу (n=20) або гастросидин по 80 мг на добу (n=20).
Лікування проводилося протягом 4 тижнів. У разі його неефективності (збереження клінічної симптоматики або ендоскопічних проявів рефлюкс-езофагіту) пацієнтам ще на 4 тижні призначався ультоп (40 мг на добу) незалежно від варіанта попередньої терапії. Виразність ендоскопічних проявів захворювання представлена у табл. 1. З неерозивною формою захворювання було 487% хворих. Пацієнти з ЕРБ мали езофагіти легкого ступеня – А та В, за Лос-Анджелесською класифікацією (1994). Статистична обробка не виявила у порівнюваних групах значних відмінностей за вираженістю ендоскопічних ознак рефлюкс-езофагіту. Середній вік хворих становив 34,4±5,3 роки.
Всім обстеженим до лікування, на 2 та 4-му, а також при необхідності на 8-му тижні лікування проводилося традиційне для хворих на ГЕРХ загальноклінічне та лабораторно-інструментальне обстеження, що включає езофагогастродуоденоскопію тастравохідне добове рН-моніторування, з використанням апарату "Гастроскан-24" (м. Фрязіно, Московська обл.).
Обстеження включало також оцінку впливурізних схем лікування на показники якості життя пацієнтів та розрахунок низки фармакоекономічних параметрів. При цьому їх аналіз проводився окремо для пацієнтів з неерозивною та ерозивною формою захворювання. Основним критерієм ефективності терапії для хворих з НЕРХ було стійке (протягом 3 днів) зникнення печії, тоді як для пацієнтів з ЕРЛ – епітелізація ерозій у дистальному відділі стравоходу. Вартість препаратів у роздрібній аптечній мережі на момент проведення дослідження становила: ультопа (20 мг N14) – 91 руб., Гастросидину (40 мг N10) – 60 руб.
Більшість хворих пред'являли скарги на печію, відрижку кислим та повітрям. Біль за грудиною "некардіального генезу" відчували лише 10% хворих на ЕРБ та 5,3% хворих на НЕРБ.