Що нам належить за полісом
Що нам належить за полісом?
Відповісти на них взявся заступник виконавчого директора Ростовського обласного фонду обов'язкового медстрахування, кандидат медичних наук Д.Євдокимов.
Хто за що платить?
Щороку затверджується федеральна програма державних гарантій надання безоплатної медичної допомоги, що визначає її види, обсяги, подушний норматив (витрати одну людину – Л.К.), а вже на основі федеральної приймається територіальна програма, чиї показники мають бути не нижчими за базові. Вище – будь ласка, але за рахунок власних коштів…
За медстрахування непрацюючого населення (пенсіонерів, інвалідів, дітей, студентів, безробітних) у нас сплачує обласний бюджет. За працюючих громадян – організації-роботодавці, які роблять відрахування – 2,8% від фонду заробітної плати (від “легального” обсягу, а є ще фірми, що його ховають…).
2% йдуть до територіального фонду, а 0,8% - до федерального (для формування фонду вирівнювання, звідки надходять цільові субсидії – наприклад, підвищення тарифів медобслуговування дітей).
Застрахованими у системі обов'язкового медстрахування сьогодні є 3 мільйони 800 тисяч мешканців області. Серед них працюючих – 1 мільйон 300 тисяч осіб.
Ось на що ми маємо право!
Що саме дає нам поліс?
У рамках програми обов'язкового медстрахування всім застрахованим громадянам безкоштовно надається:
- амбулаторно-поліклінічна допомога, включаючи заходи щодо профілактики (у тому числі щодо проведення щеплень, профоглядів, диспансерного спостереження), діагностика, лікування в поліклініці та вдома, у денних стаціонарах;
- стаціонарна медична допомога при гострих захворюваннях та загостренніхронічних хвороб, отруєннях та травмах, що потребують інтенсивної терапії, цілодобового медичного спостереження та ізоляції за епідеміологічними показаннями; при плановій госпіталізації з метою проведення діагностики, лікування та реабілітації, які потребують цілодобового медичного спостереження;
- при патології вагітності, пологах, абортах;
- у період новонародженості;
При лікуванні у стаціонарі хворі забезпечуються необхідними лікарськими засобами, виробами медичного призначення.
Швидка медична допомога (вона фінансується за кошторисом, а не за ЗМС) надається всім без винятку - навіть за відсутності поліса.
За програмою ЗМС у нас в області працюють 192 лікувальні заклади. Як повідомили кореспонденту “НВ” у РОФОМСі, до числа практично не входять НДІ акушерства та педіатрії, онкоінститут.
За свідченнями та за умови.
- А чому ж поширена переконаність, що дорогі дослідження роблять лише за плату і вони, мовляв, знаходяться поза системою ЗМС? – питаю Д.Євдокімова. – Ось можна, наприклад, зробити безкоштовно магнітно-резонансну томографію (МРТ) чи щось таке?
- Звичайно, - відповів Дмитро Веніамінович. – Але за певних умов… – І перерахував, за яких саме.
Для такого дослідження, як МРТ (найдорожчого, високотехнологічного) мають бути свідчення, діагноз, симптоми, необхідно попередньо пройти набір покладених за стандартом обстежень. А вже після цього потрібно отримати у своєму лікувальному закладі (якщо на те буде рішення лікарської комісії) направлення до Ростівського обласного консультативно-діагностичного центру (Пушкінська, 127). З ним магнітно-резонансна томографія (або будь-яке інше дослідження, прописане лікарями) будезроблено безкоштовно.
Ну, а якщо комусь ліньки проходити такий шлях, не хочеться нудитися в чергах, та й кошти дозволяють, тоді все те саме можна зробити в ОКДЦ за гроші, через касу. Однак (підкреслимо ще раз!) це ніяк не перекреслює можливості безкоштовних обстежень на дорогій апаратурі – МРТ, УЗД, ендоскопічна діагностика, лабораторні аналізи.
- Для всіх діючих у системі ОМС лікувальних закладів передбачено квоти на проведення безкоштовних обстежень в обласному консультативно-діагностичному центрі, - підбив рису Д.Євдокимов. - І використовуватися вони повинні раціонально: за цим уважно стежать і в облмінохорони здоров'я, і в самому центрі.
- А якщо, скажімо, пацієнта щось не влаштовує у лікуванні, він незадоволений роботою поліклініки, лікарні, то до кого йти скаржитися, куди звертатися? – питаю Д.Євдокімова.
- У страхову компанію, що видала поліс обов'язкового медстрахування, - була відповідь.
– Із підприємствами-платниками у нас в області працюють дев'ять страхових компаній. Із них чотири (“АсСтра”, “Айболіт”, “Макс-М” та “Панацея”, які три роки тому виграли конкурс) займаються ще й страхуванням непрацюючого населення, - повідомив Дмитро Веніамінович. - За законом страхова компанія несе відповідальність за забезпечення якісної медичної допомоги своїм застрахованим. Вона проводить перевірки і за скаргами, і в плановому порядку, накладає штрафи і навіть має право не сплачувати рахунки за неякісні медичні послуги. Страхова компанія зобов'язана також надавати юридичну допомогу, представляючи інтереси застрахованого у суді, якщо доходить до нього…