Шкали ризику тромбоемболії при фібриляції передсердь
Лікуванняпередбачає встановлення причини аритмії, відновлення синусового ритму або контроль ЧСС при збереженні фібриляції передсердь (ФП), а також профілактику системних тромбоемболій.
Лікування пацієнта з фібриляцією передсердь (ФП): Встановлення причини аритмії Вибір стратегії - контроль частоти або контроль ритму серця Профілактика системних тромбоемболій
Під часфібриляції передсердь(ФП) у вушці ЛП може виникати стаз крові, що веде до утворення тромбів та системних емболій. Особливу увагу слід привернути до себе ризик розвитку інсульту. Також можливі тромбоемболії судин кінцівок та органів черевної порожнини.
Було виявлено, що прифібриляції передсердь(ФП) збільшуються рівні фібриногену та D-димеру у плазмі крові. Вміст цих речовин нормалізується після кардіоверсії, тому передбачається, що ФП як така може викликати стан гиперкоагуляции.
Показано, щоварфарин(антагоніст вітаміну К), як і нові інгібітори тромбіну (такі як дабігатран) та інгібітори фактора Ха (такі як апіксабан та ривароксабан), помітно знижує ризик емболії. Аспірин набагато менш ефективний, ніж варфарин (ризик інсульту на фоні прийому аспірину знижується всього на 19% проти 70%). Нещодавно проведений аналіз поставив під сумнів факт, що аспірин, що є настільки ж частою причиною кровотечі, як і варфарин, здатний запобігати розвитку системних тромбоемболії.
Імовірністьсистемних тромбоемболії внаслідок фібриляції передсердь (ФП)можна зменшити за допомогою: Антагоністів вітаміну К (наприклад, варфарину) Інгібіторів тромбіну (наприклад, дабігатрану) Інгібіторів фактора Ха (наприклад, апіксабану) Аспірину (набагато менш ефективний, ніж усівищезазначені кошти)
Слід зазначити, що хоча ішемічний інсульт у пацієнтів з фібриляцією передсердь (ФП) у значній частині випадків є наслідком емболії з ЛП, до 25% інсультів у таких пацієнтів розвиваються внаслідок цереброваскулярної хвороби або наявності атероматозних бляшок у сонних артеріях.
Типові хвилі f і абсолютно нерегулярний ритм шлуночків при фібриляції передсердь (ФП).
Ризик тромбоемболії при фібриляції передсердь
При фібриляції передсердь (ФП), зумовленої ревматичним ураженням мітрального клапана, ризик інсульту різко зростає (в 15 разів). Суворо показано призначення варфарину.
При фібриляції передсердь (ФП) «неревматичної» етіології (переважно на тлі серцевої недостатності або артеріальної гіпертензії) ризик інсульту оцінюється як помірно високий (5-кратне збільшення) із частотою виникнення близько 5% на рік. Наявність в анамнезі системної емболії також пов'язана з високим ризиком. З іншого боку, у пацієнтів з ідіопатичною формою ФП ризик емболії становить менше 1% на рік.
На ризик системних емболічних ускладнень, найімовірніше, не впливає форма течії ФП – пароксизмальна чи персистуюча.
Для оцінки ризику інсульту при неклапанній ФП було запропоновано дві бальні системи, що враховують низку факторів ризику.
Шкала CHADS2
С – серцева недостатність; Н – наявність артеріальної гіпертензії в анамнезі; А - вік 75 років та старше; D - цукровий діабет; S - наявність інсульту або транзиторної ішемічної атаки в анамнезі. (Використовуються початкові літери англомовних термінів, що означають ці стани.)
Кожному з цих факторів ризику надається по 1 балу, за виняткомостаннього – йому присвоюються 2 бали, тому після букви S стоїть цифра 2. Для кожного хворого обчислюється набрана сума балів.
За допомогою отриманих сум балів 0, 1 та 2-6 оцінюють ризик інсульту як низький, середній та високий відповідно. Питання про призначення антикоагулянтів слід розглянути за наявності 2 балів. Якщо кількість балів
Шкала CHA2DS2VASc
Як зазначено вище, С – серцева недостатність; Н – наявність артеріальної гіпертензії в анамнезі; А - вік 75 років та старше; D – цукровий діабет; S – наявність інсульту або транзиторної ішемічної атаки в анамнезі. За наявності кожного з цих факторів ризику нараховується по 1 балу, крім віку 75 років та наявності інсульту або транзиторної ішемічної атаки в анамнезі, яким присвоюються по 2 бали.
Додаткові фактори ризику, що враховуються в даній шкалі: V – судинні захворювання (ІМ, ускладнена бляшка в аорті, захворювання периферичних артерій); А – вік 65-74 роки; S - підлога (жіноча). За наявності кожного із цих додаткових факторів нараховується по 1 балу.
Якщо кількість балів дорівнює 0, це свідчить про дуже низький ризик та відсутність необхідності призначення антикоагулянтів. При 1 балі за шкалою ризик розцінюється як проміжний (1,3% на рік), у зв'язку з чим рекомендується розглянути питання про доцільність призначення непрямих антикоагулянтів.
Якщо отримано 2 бали і більше, то ризик інсульту є високим (2,2% на рік при 2 балах і підвищується приблизно до 10% на рік при сумі балів понад 5), тому в таких випадках є суворе свідчення призначення непрямих антикоагулянтів.