Шкірозахищаюча профілактична мастектомія
У 2013 році Анджеліна Джолі зважилася на повне видалення молочних залоз через високий ризик розвитку раку грудей і тим самим привернула велику увагу до цієї проблеми. Цей спосіб профілактики має місце, і ми розповімо про нього детальніше.
«Я хотіла розповісти все це, щоб донести до інших жінок, що рішення зробити мастектомію далося мені дуже нелегко, але я дуже рада, що все ж таки зробила це. Тепер я можу сказати своїм дітям, щоб вони не боялися - вони не втратять мене через рак»
- Насамперед, це високий ризик розвитку спадкового раку молочної залози (далі – РМЗ).
- Рак молочної залози в анамнезі – якщо жінка вже отримувала лікування з приводу раку грудей і має високий ризик вторинного розвитку злоякісної пухлини в одній або обох залозах.
- Онкофобія – страх захворіти на рак.
- Біль у молочних залозах.
- Фіброзно-кістозна мастопатія.
- Наявність ущільнень тканин молочної залози
Незважаючи на причини, які спонукали жінку звернутися до лікаря щодо превентивної операції, її доцільність обговорюється в кожному конкретному випадку індивідуально із залученням кількох фахівців. При цьому враховується ціла низка факторів, наприклад:
- Ризик розвитку РМЗ.
- Можливість регулярного та тривалого медичного спостереження за пацієнткою для ранньої діагностики можливого РМЗ.
- Психологічні особливості жінки та ін.
"Звертаю Вашу увагу, що профілактична мастектомія виправдана лише за наявності обтяженого спадкового анамнезу, наявності захворювання молочних залоз та при носійстві мутацій генів BRCA1 та BRCA2, що відображає високий ризик розвитку онкологічного захворювання.
Якщо жінка впевнена в тому, що даний метод – це найприйнятніше вирішення проблеми, і результати її обстеження не виявили протипоказань до проведення загального наркозу та хірургічного втручання, то пацієнтку оперують, проте надалі продовжують спостереження щодо можливих онкологічних процесів в органах статевої системи. "
Зазвичайоперацію з видалення молочних залоз рекомендують жінкам, які входять до групи високого ризику за наявності таких факторів:
- РМЗ в анамнезі.
- Обтяжений сімейний анамнез РМЗ (захворювання діагностовано у родичів 1 ступеня спорідненості в молодому віці).
- Преінвазивний дольковий рак.
- Наявність генів мутації BRCA.
У будь-якому випадку, рішення про проведення превентивної операції приймається лише жінкою, при цьому лікарі повинні пояснити їй усі наслідки такого кроку, у тому числі і ймовірність розвитку психологічних проблем та незадовільний естетичний результат.
Спадковий рак молочної залози
Приблизно 5-10% випадків РМЗ передається у спадок. Як правило, це обумовлено мутаціями в генах BRCA1 та BRCA2. Спеціально проведені дослідження показали, що близько 30% жінок, у яких у сім'ях були випадки РМЗ, мають мутації у цих генах, при цьому у них суттєво підвищується ризик розвитку раку яєчників та грудей. За різними даними, він становить від 60 до 85% для молочної залози.(загальнопопуляційний показник становить 5-7%), та 27-60% для раку яєчників (загальнопопуляційний показник 1%).
Ще в 1997 році англійські вчені, спостерігаючи таку залежність, розпочали проект під назвою «Біомед-2», в рамках якого вивчався спадковий, BRCA-асоційований рак грудей та яєчників. Тоді було встановлено, що в гені BRCA1 може бути до 700 мутацій, які виявляються у 16% сімей, що мають 2 і найближчих родичів, які страждають на РМЗ та рак яєчників.
Наскільки ефективна превентивна операція за наявності мутацій
Сьогодні достовірно відомо, що превентивна мастектомія зменшує ризик розвитку РМЗ у жінок, які входять до групи високого ризику до 90%. Але у деяких прооперованих пацієнток пухлина розвивалася, незважаючи на проведення профілактичних заходів. Це з особливостями будови молочної залози – неможливо хірургічно видалити всю залозисту тканину. Тому деякі фахівці через ці особливості взагалі не вважають двосторонню мастектомію прийнятним методом профілактики. Проте дослідження, проведені Harmann, показують, що ефективність операції тим вища, що більший обсяг залізистої тканини буде видалено.
Злоякісні новоутворення грудей розвиваються у її залізистій тканині – у часточках та молочних протоках. Залізна тканина може розташовуватися від нижнього краю реберної дуги і до ключиці, від середини грудної клітки і до її бічної поверхні і пахв. Навіть найдосконаліші хірургічні методики не дозволяють видалити ці тканини повністю.
Які методи профілактичної мастектомії використовуються
На сьогоднішній день використовується шкірозберігаюча мастектомія під час якої видаляються тканини, розташовані в самій молочній залозі, під шкірою, біля грудної стінки, навколомеж грудної клітини, і навіть ареолу і сосок, т.к. там знаходиться скупчення молочних проток. Таким чином, видаляється максимально можлива кількість залізистої тканини, причому в тій ділянці, де найбільша ймовірність розвитку злоякісного процесу. Шкіра грудей у своїй зберігається, що з виконанні одномоментної реконструкції дає відмінний естетичний результат.
Слід зазначити, що нині немає чітких рекомендацій щодо техніки проведення операції. Деякі хірурги роблять підшкірну мастектомію через розріз, що проходить у складці, розташованій під молочною залозою, деякі віддають перевагу доступу через розріз на ареолі.
Другий спосіб вважається кращим з наступних причин:
- Дає найкращий естетичний результат.
- Забезпечує найкращий огляд анатомічних структур, особливо верхньобічних квадрантів залози, які складно візуалізувати при субмамарному доступі.
- Можливість зберегти домінантний кровообіг.
Як проходить операція
- Для полегшення процесу диссекції та мінімізації кровотечі тканина молочної залози обколюється туменесцентним розчином – фізіологічний розчин з адреналіном.
- Виконується розріз у періареолярній ділянці з його зміщенням до зовнішнього бокового квадранту.
- Видаляються глибокі підшкірні та залізисті тканини залози. Завдяки тому, що максимально зберігається об'єм підшкірних тканин, стає можливим зберегти їхнє нормальне кровопостачання, забезпечити укриття майбутнього імпланту та запобігти відчуттю холоду від нього, зберегти чутливість шкіри молочної залози.
- Потім перетинаються чумацькі протоки, і проводиться акуратне вилущування соска.
- Проводять підшкірну диссекцію периферичних відділів.залози до повного вільного висічення залізистої тканини.
- Сікається залізиста тканина біля грудної стінки.
- Видалення фасції великого грудного м'яза сьогодні не є обов'язковим.
- Потім проводиться висічення пахвової частини залізистої тканини молочної залози.
Особлива увага приділяється зупинці кровотечі в ділянці рани. Для гемостазу великих кровоносних судин, що у підшкірній клітковині використовується легування, тобто. перев'язка з допомогою хірургічних ниток, т.к. коагуляція у випадках може викликати ушкодження шкіри.
Реконструкція молочної залози
Для реконструктивної пластики можуть використовуватись силіконові імпланти або власні тканини пацієнтки. І ті та інші методи мають свої недоліки та переваги.
При пластиці за допомогою імплантів перевагу надають імплантам анатомічної форми аналогічним розмірам з природною залозою. Тому ще на доопераційному етапі проводиться вимірювання основи та висоти грудей. При виборі обсягу імпланту враховується вага віддаленої тканини.
Застосування силіконових імплантів може супроводжуватись наступними ускладненнями:
- Відчуття стороннього тіла.
- Почуття холоду.
- Усунення імпланту.
- Контрактура капсули.
- Зміна природного зовнішнього вигляду молочної залози.
Для нівелювання цих ускладнень та досягнення найкращого естетичного результату розроблялися нові методики проведення хірургічного втручання, зокрема зараз використовується максимальне збереження підшкірного судинно-нервового пучка, повне укриття імпланту м'язами грудної стінки. Якщо перша рекомендація не викликає особливих труднощів, то укриття імпланту грудними м'язами на практиці рідко можна здійснити.особливостей будови цих самих м'язів, для цього використовуються сусідні м'язові тканини, наприклад, м'язи передньої черевної стінки.
Пластика з використанням власних тканин має такі переваги:
- Досягнення стабільних оптимальних результатів у віддаленому періоді.
- Формування натуральної форми залоз.
- Збереження фізіологічної чутливості шкіри.
- Збереження нормальної теплоти шкіри.
- Природні вікові зміни.
Для аутопластики використовується переміщення тканин із наступних анатомічних областей:
- Спина.
- Нижні відділи передньої черевної стінки.
- Сіднична область.
Хоча реконструкція власними тканинами і дає кращі результати, вона скрізь застосовується, т.к. вимагає багато часу, зусиль та певної кваліфікації хірурга.