Шлунково-кишковий тракт методика та особливості безпосереднього обстеження хворих з
Суб'єктивне обстеження хворого
Суб'єктивне обстеженняхворих із захворюваннями органів травлення включає такі традиційні розділи як:
- історія (анамнез) справжнього захворювання,
- Історія (анамнез) життя хворого.
Скарги хворих із захворюваннями шлунково-кишкового тракту (ЖКТ) найрізноманітніші та залежать від того, який відділ травного тракту залучений до патологічного процесу.
До скарг, характерних для захворювань стравоходу, відносяться дисфагія, біль по ходу стравоходу (одинофагія), печія, стравохідна блювота та стравохідна кровотеча.
Дисфагия- це утруднення чи неможливість повністю проковтнути прийняту їжу. Розрізняютьорофарингеальну (ротоглоточну)іезофагеальну (стравохідну)дисфагії.
Орофарингеальнадисфагія виникає при перших ковтальних рухах і часто поєднується з потраплянням їжі в порожнину носа, гортань. При цьому у хворого з'являється кашель. Буває вона при деяких захворюваннях ротової порожнини, гортані або частіше при ураженні нервової системи.
Езофагеальнадисфагія виникає, як правило, після декількох ковтальних актів і супроводжується неприємними відчуттями по ходу стравоходу. Цей вид дисфагії зустрічається при раку стравоходу, рубцювання після опіку стравоходу лугами або кислотами, виразці стравоходу. Крім цього, дисфагія може спостерігатися і при здавленні стравоходу аневризмою аорти або пухлиною середостіння. На відміну від дисфагії, спричиненої органічними захворюваннями, виділяють ще й функціональну дисфагію внаслідок спазму стравоходу, дискінезії стравоходу, ахалазії кардії (порушеннярозслаблення кардіального сфінктера). Відмежувати ці дві форми один від одного можна на підставі ретельного розпитування хворого та інструментальних методів дослідження.
Приорганічної дисфагіїутруднення ковтання їжі стравоходом носить, зазвичай, постійний характер. При прогресуванні захворювання, що спричинило явища дисфагії, спостерігається поступове наростання її аж до повної затримки не тільки твердої, а й рідкої їжі.
Дляфункціональної дисфагіїхарактерною є утруднення ковтання рідкої їжі, води, тоді як тверда їжа проходить вільно. Часто функціональна дисфагія носить непостійний характер, з'являється за будь-яких стресових ситуаціях. Проте слід пам'ятати, що діагноз функціональної дисфагії правомочний лише після ретельного інструментального обстеження та виключення всіх органічних причин захворювання.
Дисфагія може поєднуватися з больовими відчуттями по ходу стравоходу (одинофагія). Це буває при опіках слизової оболонки стравоходу, запаленні стравоходу (езофагіті), пухлинах стравоходу та середостіння.
При різкому звуженні стравоходу зазвичай з'являєтьсястравохідне блювання. Вона відрізняється від шлункової тим, що блювота мають лужну реакцію і містять незмінені шматочки їжі. Крім цього блювання не передує нудота і у хворого обов'язково спостерігається дисфагія.
Домішка крові до блювотних мас спостерігається при розпаді пухлини, виразці стравоходу. Рясна кровотеча може виникнути внаслідок розриву варикозно розширених вен стравоходу. Це буває при цирозі печінки.
печія(pyrosis). Печією називається відчуття сильного печіння в стравоході, яке хворий відчуває за грудиною. Основною причиною печії слід вважати закиданнявмісту шлунка в стравохід (гастроезофагальний рефлюкс). Дещо частіше печія буває при підвищеній кислотності шлункового соку, але вона може бути і при зниженій кислотності. Причиною її є недостатність кардіального сфінктера. Внаслідок цього шлунковий вміст при нахилах тулуба і в горизонтальному положенні хворого потрапляє в стравохід. Кислота, що міститься в шлунковому соку, дратує слизову оболонку стравоходу і викликає почуття печіння.
При захворюваннях шлункаосновними скаргами є біль у надчеревній ділянці, відчуття печіння в епігастрії, нудота, блювання, порушення апетиту.
За наявностіболінеобхідно уточнити точну локалізацію її, іррадіацію, з'ясувати характер та умови, за яких вона виникає (знайти зв'язок з часом прийому їжі, характером їжі). За часом появи болю їх умовно поділяють на «ранні болі» – що виникають відразу після їжі або через 10-30 хвилин після їжі та пізні болі – через 1-2 години після їжі. Крім цього можуть бути «голодні болі» – болі натще. Важливо також встановити, після чого проходять біль. Так, наприклад, при захворюваннях шлунка, що супроводжуються підвищеною кислотністю шлункового вмісту, болі заспокоюються після їди, штучно викликаної блювоти, прийому розчину соди.
Отрижка–це раптове попадання в рот вмісту шлунка. Відрижка буває повітрям (eructatio) або їжею (regurgitatio). Відрижка повітрям може бути у людей при звичному заковтуванні повітря (аерофагія). Слід зауважити, що заковтування повітря під час їжі та пиття є нормальним фізіологічним процесом. Це повітря випускається під час періодичного розслаблення нижнього стравохідного сфінктера. Томувідрижка може вважатися розладом тоді, коли вона починає завдавати занепокоєння хворому. Така надмірна відрижка може спостерігатися при гастроезофагеальній рефлюксній хворобі. Крім цього, іноді відрижка повітрям може бути і при посилених процесах бродіння в шлунку з утворенням газів.
Румінаційний синдром- це стан, що характеризується повторюваними, мимовільними регургітаціями нещодавно з'їденої їжі в ротову порожнину з подальшим повторним пережовуванням і проковтуванням або випльовуванням. Важливо, що регургітація не викликається нудотою, регургитаційний вміст містить помітну їжу з приємним смаком. Зупинка процесу відбувається, коли регургітаційний вміст стає кислим.
Мусота(nausea). Вона часто передує блювоті, але може бути без неї. Це рефлекторний акт, пов'язаний із роздратуванням блукаючого нерва. Механізм нудоти остаточно не з'ясований. Виявляється нудота своєрідним важко обумовленим неприємним почуттям тиску в епігастральній ділянці, неприємним відчуттям потреби, що насувається в блювоті. Вона може поєднуватися із загальною слабкістю, запамороченням, сильним слиновиділенням (салівацією). Вона зустрічається часто і без жодного зв'язку із захворюванням шлунка. Наприклад, нудота буває при токсикозі вагітних, нирковій недостатності, порушенні мозкового кровообігу.
Блювота(vomitus) є часто зустрічається скаргою. Вона може зустрічатися при різних захворюваннях шлунка (гострий та хронічний гастрити, виразкова хвороба шлунка та дванадцятипалої кишки, стеноз воротаря, рак шлунка). Однак вона може виникнути і при інших захворюваннях, які не стосуються захворювання самого шлунка. Розрізняють:
1) Блювота нервового (центрального)походження
(пухлини головного мозку, менінгіт, черепно-мозкова травма, підвищення внутрішньочерепного тиску та ін.).
2) Блювота вісцерального походження (периферична, рефлекторна). Спостерігається при виразковій хворобі шлунка та 12-палої кишки, гострому холециститі, жовчнокам'яній хворобі.
3) Гематогенно-токсичне блювання. Спостерігається при уремії, різних інтоксикаціях та отруєннях.
У багатьох випадках у механізмі виникнення блювання беруть участь різні причини. При блювоті у хворого необхідно уточнити характер блювотних мас, блювання приносить полегшення чи ні.
При розпитуванні треба приділити увагу стануапетитуу хворого. При зниженій кислотоутворюючій функції шлунка апетит буває частіше зниженим, тоді як при захворюваннях шлунка, що супроводжуються підвищенням кислотності шлункового соку, він зазвичай підвищений. Повна відсутність апетиту(анорексія)і особливо огида до м'ясних продуктів характерна для раку шлунка. Одночасно зі втратою апетиту ці хворі скаржаться на схуднення.
В даний час у зарубіжній гастроентерологічній практиці дуже широко використовується терміншлункової диспепсії.
Підсиндромом шлункової диспепсіїрозуміють симптомокомплекс, що включає болі в епігастральній ділянці, епігастральне печіння, почуття переповнення в надчеревній ділянці після їжі, швидке насичення. У старій вітчизняній літературі в це поняття вкладався дещо інший зміст. При клінічному обстеженні хворого лікар може вже умовно виділити два принципово відмінні види шлункової диспепсії:
-органічна -в її основі лежать такі хвороби, як виразкова хвороба шлунка, хронічний гастрит, рак шлунка та ін;
-функціональнадиспепсія - симптоми, що стосуються гастродуоденальної області, за відсутності будь-яких органічних, системних або метаболічних захворювань, які могли б пояснити ці прояви (Римський III Консенсус, 2005).
В даний час виділяють такі види функціональної диспепсії:.
1.Диспепсичні симптоми, що викликаються прийомом їжі (постпрандіальні диспептичні симптоми), які включають швидке насичення та почуття переповнення в епігастрії після їжі. Дані симптоми повинні відзначатися щонайменше кілька разів на тиждень.
2.Епігастральний больовий синдром. Це біль або печіння, локалізоване в епігастрії, як мінімум, помірної інтенсивності з частотою не менше одного разу на тиждень. При цьому важливо відзначити, що немає генералізованого болю або болю, що локалізується в інших відділах живота, або грудної клітки. Немає покращення після дефекації або відходження газів. Біль зазвичай з'являється або, навпаки, зменшується після їди, але може виникнути і натще.
При захворюваннях кишечникаосновними скаргами є больові відчуття по ходу кишечника, здуття живота(метеоризм), пронос, запор та іноді кишкові кровотечі.
Болі в кишечнику можуть бути викликані різким спазмом кишкової мускулатури, наприклад, при гострих запальних процесах у тонкій і товстій кишці. Вони можуть бути обумовлені різким розтягуванням кишки в результаті непрохідності кишечника або наявності в ньому великої кількості газу.
Важливо з'ясувати локалізацію болю. Виникнення їх у лівій здухвинній ділянці зустрічається при захворюваннях сигмовидної кишки, у правій – при захворюваннях сліпої кишки, апендициті. Болі всередині живота характерні для захворювань тонких кишок.Болі при акті дефекації спостерігаються при захворюванні прямої кишки (геморой, тріщини заднього проходу, рак прямої або сигмовидної кишки) та супроводжуються виділенням червоної крові. Якщо кишкова кровотеча походить з верхніх відділів кишечника, що частіше буває при виразковій хворобі 12-палої кишки, випорожнення набувають темного дьогтеподібного забарвлення (melaena(9)).
Запорхарактеризується малою частотою дефекації (три і менше разів на тиждень), низькою продуктивністю її, наявністю ущільненого непластичного випорожнення, необхідністю докладання додаткових зусиль для спорожнення кишечника.
Пронос(діарея) характеризується підвищеною частотою випорожнень на добу (більше двох разів), наявністю неоформленого або рідкого випорожнення. (Докладніше про порушення стільця дивись нижче.)
Історія справжнього захворювання
При збиранні анамнезу у хворих із захворюваннями органів травлення необхідно розпитати їх про те, як почалося захворювання та якими симптомами воно виявлялося. Далі докладно з'ясувати, чи звертався хворий за медичною допомогою, яке проводилося обстеження та лікування, чи його самопочуття після лікування. Необхідно з'ясувати характер перебігу захворювання, наявність загострень у його перебігу, лікування амбулаторне чи стаціонарне. Дуже докладно необхідно з'ясувати час, характер (симптоми) останнього погіршення хворого.
Історія життя хворого
Велике значення у розвитку низки захворювань шлунка та кишечника мають нерегулярне харчування, систематичний прийом гострої, дуже гарячої їжі, часте вживання алкоголю та куріння. Важливим є виявлення професійних шкідливостей (часті стреси, контакт з токсичними речовинами на виробництві, наприклад, заковтування металевого пилу). Так, наприклад, частістреси, куріння можуть стати факторами, що сприяють формуванню виразкової хвороби при спадковій схильності до цього захворювання. Тому дуже важливим є аналіз спадковості хворого, т.к. Відомо що, багато захворювань шлунково-кишкового тракту мають генетичну схильність. Однак у реалізації цього генетичного дефекту відіграють певне значення перераховані вище несприятливі фактори зовнішнього середовища.
Слід зазначити, що тривалий прийом деяких лікарських речовин можуть викликати як порушення травлення, а й сприяти розвитку низки захворювань ШКТ. Йдеться про нестероїдні протизапальні засоби, антибіотики та інші лікарські препарати.