Симптоми та клінічний перебіг злоякісних пухлин щитовидної залози
Функціональні розлади щитовидної залози при раку спостерігаються рідко. Злоякісні пухлини щитовидної залози зазвичай не істотно впливають на основний обмін. Навіть мінімальні кількості залізистої тканини, що збереглася, а також додаткові щитовидні залози можуть мобілізувати свої компенсаторно-пристосувальні механізми. Однак рак щитовидної залози іноді супроводжується явищами гіпертиреозу та навіть базедової хвороби. Відсоток таких хворих, за нашими спостереженнями, дорівнює 13. Явища гіпотиреозу при раку щитовидної залози дуже рідкісні.
Злоякісні пухлини щитовидної залози мають виражену здатність метастазувати. Відмінною особливістю цього процесу є залежність шляхів метастазування від будови первинної пухлини та улюблена локалізація метастазування у легенях та кістках. Крім того, характерно, що метастази з'являються тоді, коли клінічно пухлина у щитовидній залозі не визначається. Метастази в лімфатичних вузлах шиї при раку щитовидної залози спостерігаються у 68% за даними Н.П. Маслова та у 53% за нашими даними. Найчастіше вони бувають у чоловіків, що зумовлює несприятливіший перебіг у них раку щитовидної залози. Двостороннє ураження шийних лімфатичних вузлів спостерігалося нами у 24% випадків. Найчастіше метастази розташовувалися в ділянці судинно-нервового пучка шиї, у зовнішньому трикутнику шиї, яремній ямці. Гематогенні метастази ми спостерігали у 14%. Найбільш часта їх локалізація - легкі. Тривалість життя таких хворих зазвичай невелика (1-2 роки). Для метастазування раку щитовидної залози в кістки характерне його повільне прогресування; такі хворі жили від 5 до 9 років після появи метастазів. Необхідно мати на увазі, що наявність метастазів у кістках клінічно можна запідозритизначно раніше, ніж виявити їх при рентгенологічному дослідженні. Поява болів у кістках у хворих на рак щитовидної залози без визначеної рентгенологічно деструкції кісток дуже підозріло і дозволяє розцінювати ці болі як ознаки перебудови кісткової тканини, що передує формуванню метастазів, що визначаються в кістках. При раку щитовидної залози метастази переважно розвиваються у плоских кістках.
Можливість первинного розвитку пухлини щитовидної залози у шийних лімфатичних вузлах підтверджується тим, що в останніх зрідка зустрічаються острівці нормальної тканини щитовидної залози.
Якщо в щитовидній залозі є доброякісна пухлина, а в вузлах шиї - злоякісне новоутворення, то може йтися про поразку аберуючих та основних щитовидних залоз. З наших 69 хворих з аберуючим струмом у 41 відзначено ізольоване ураження додаткових щитовидних залоз як доброякісними, так і злоякісними новоутвореннями, а багаторічні клінічні спостереження (до 10 років і більше) не виявили пухлини в основній щитовидній залозі.
Наші спостереження та дані літератури переконують нас, що доброякісні та злоякісні пухлини можуть розвиватися самостійно в щитовидних залозах, що аберують. Новоутворення щитовидних залоз, що аберують, зустрічаються рідко - в 1-6% випадків. Нами пухлини щитовидної залози, що аберує, виявлено у 69 з 526 хворих, оперованих на щитовидній залозі, тобто у 13,1%. У 27 осіб пухлина аберуючих щитовидних залоз була злоякісною (15,1%). Такий великий відсоток пояснюється специфікою онкологічних установ.
По локалізації пухлини щитовидних залоз, що аберують, можна підрозділити на чотири групи: 1) в корені язика, 2) шийні бічні, 3) шийні серединні, 4)внутрішньогрудні повні.
Пухлини аберуючих щитовидних залоз частіше спостерігаються у віці 30-39 років і частіше у жінок, ніж у чоловіків. Клінічна картина їх мало характерна – вони можуть тривалий час протікати безсимптомно. На бічній поверхні шиї з однієї або обох сторін, найчастіше в ділянці грудино-ключично-соскоподібних м'язів, а іноді і по середній лінії шиї в ділянці під'язичної кістки, визначаються поодинокі пухлинні вузли або конгломерати їх округлої форми, щільної еластичної консистенції, безболісні, повільно що збільшуються. Пухлини аберуючих щитовидних залоз зазвичай не супроводжуються порушенням функції щитовидної залози.
В останні роки з'явилося багато повідомлень про злоякісні пухлини серединних аберуючих щитовидних залоз, що підтверджується даними, наведеними в дисертації Ю. Б. Богдасарова, де показано, що зі 160 віддалених серединних кіст і свищів шиї в 16 виявлено тканину стінки щитовидної.
Пухлини аберуючих щитовидних залоз зазвичай мають будову папілярної аденоми або папілярної аденокарциноми. У ряді випадків морфологічно важко буває диференціювати пухлину щитовидних залоз, що аберують, від метастазів у лімфатичних вузлах при раку щитовидної залози. Наявність ідентичної морфологічної структури пухлини щитовидної залози та вузлів на шиї свідчить про метастатичну природу хвороби; за відсутності пухлини щитовидної залози можна думати про пухлину щитовидних залоз, що аберують.
Аберуючі струми часто приймаються за туберкульозний лімфаденіт. Пункційна біопсія є цінним методом діагностики. Відіграє також застосування радіоактивного йоду.
Основним методом лікування пухлин аберуючих щитовидних залоз є хірургічний метод. При діагностованій пухлиніаберуючих щитовидних залоз ми вважаємо показаною операцію фасціально-футлярного висічення шийної клітковини разом з пухлинними вузлами. При широкому поширенні пухлинного процесу показано операцію Крайля. Під час операції ми завжди обстежуємо щитовидну залозу і останніми роками обов'язково проводимо гомолатеральну гемітиреоїдектомію.
З 69 хворих з пухлинами аберуючих щитовидних залоз рецидиви ми спостерігали у 10. Лікування рецидивів оперативне, причому іноді операції бувають багаторазовими, але в результаті можна досягти хороших результатів. При злоякісних пухлинах щитовидних залоз, що аберують, показано комплексне лікування.
З 27 хворих із злоякісними пухлинами аберуючих щитовидних залоз 17 осіб здорові, з них 13 – через 5-10 і більше років після комплексного лікування.
Діагноз метастазуючої аденоми до появи метастазів зазвичай не встановлюється. В даний час для визначення локалізації та природи метастазів використовують індикаторні дози радіоактивного йоду.
Лікування первинного вогнища при метастазуючій аденомі оперативне. Показано субтотальну або тотальну тиреоїдектомію з подальшим лікуванням метастазів радіоактивним йодом. При солітарному метастазі та задовільному стані хворих можливе його видалення.
Пухлиноподібні утворення щитовидної залози – зоб Ріделя та струму Хашимото – часто симулюють злоякісні пухлини. В даний час доведено аутоімунну природу струми Хашимото. Є факти, що говорять про значення тиреоїдного аутоімунітету та при зобі Ріделя. Струма Хашімото зустрічається зазвичай у жінок, у чоловіків – дуже рідко. Середній вік наших 26 хворих на струм Хашимото 52,3 роки. При тоці Хашимото в більшості випадків відзначається дифузне збільшення щитовидної залози, рідше -збільшення однієї частки. Струма Хашимото не інфільтрує навколишні тканини, проте часто вона спаяна з трахеєю, але не настільки, як при фіброзному тиреоїдиті. При тоці Хашимото іноді спостерігаються явища гіпотиреозу, у крові – помірний лімфоцитоз.
Зоб Ріделя зустрічається рідко, частіше у жінок. Середній вік наших 5 хворих – 50 років. Уражається переважно одна частка щитовидної залози, яка стає дуже щільною. Рано відбувається спаяння із трахеєю. Для зоба Ріделя характерна наявність перітиреоїдиту, міозиту шийних м'язів. Морфологічно при зобі Ріделя є дифузне розростання фіброзної місцями гіалінізованої сполучної тканини. При тоці Хашимото відзначається дифузна лімфоїдна інфільтрація щитовидної залози з утворенням лімфоїдних фолікулів.
Раніше струму Хашимото і зоб Ріделя розглядалися як захворювання, що перешкоджають розвитку раку, але в даний час відомо, що трапляються випадки поєднання раку та струми Хашимото (10-15% за даними літератури).
Діагноз зоба Ріделя важкий, основну роль грає біопсія. При діагностиці токи Хашимото повинні бути враховані незначні явища мікседеми, преклімактеричний або клімактеричний вік, дифузне збільшення щитовидної залози, помірний лімфоцитоз крові. У всіх сумнівних випадках показано біопсію.
Лікування зоба Ріделя оперативне – доцільна резекція перешийка та зміненої бічної частки залози. При тоці Хашимото показана операція видалення перешийка для зняття здавлення трахеї. Надалі іноді застосовується променева терапія у невеликих дозах. При твердо встановленому діагнозі струми Хашимото можливе використання лише кортикостероїдів.