Синдром антифосфоліпідний - опис, причини, симптоми (ознаки), діагностика, лікування
Короткий опис
Антифосфоліпідний синдром — клініко-лабораторний симптомокомплекс, що включає венозні та/або артеріальні тромбози, різні форми акушерської патології (передусім, звичне невиношування вагітності), тромбоцитопенію, а також різноманітні неврологічні, . Характерна імунологічна ознака АФС – АТ до фосфоліпідів. АФС розвивається частіше на тлі ВКВ (вторинний АФС) або за відсутності іншої системної аутоімунної патології (первинний АФС).
Статистичні дані. Частота - 30-60% хворих на ВКВ. Частота виявлення антифосфоліпідних АТ (АФС – АТ) у загальній популяції – 2–4%. Переважаючий вік – 20–40 років. Переважна стать - жіноча.
Етіологія не відома. Транзиторне підвищення АФС – АТ спостерігають на тлі бактеріальних та вірусних інфекцій (гепатит С, ВІЛ, інфекційний ендокардит, малярія), які, проте, тромбозами супроводжуються рідко. Нині продовжують уточнюватись імуногенетичні особливості АФС. У низці досліджень у сироватках родичів хворих на АФС виявляють АФС - АТ. Висловлено припущення про зв'язок АФС з HLA – DR4, HLA – DR7, HLA – DRw53.
Патогенез. АФС - АТ зв'язуються з фосфоліпідами в присутності b2 - глікопротеїну I, що має антикоагулянтну активність. При цьому баланс прокоагулянтних та антикоагулянтних факторів плазми крові зміщується у бік прокоагуляції (пригнічується синтез антитромбіну III, анексину V і, навпаки, посилюється синтез тромбоксану, фактора активації тромбоцитів, АТ до протромбіну, протеїну С, протеїну S та ін.).
Класифікація
• Первинний АФС (при цьому відсутнійзв'язок з будь-яким захворюванням, здатним викликати освіту АФС - АТ). Первинний АФС з величезним переважанням поразки ЦНС має ще назву — синдром Снеддона.
• Вторинний АФС (на тлі іншого системного аутоімунного захворювання).
• Катастрофічний АФС (важкий, часто фатальний стан, що характеризується множинними тромбозами та інфарктами внутрішніх органів, що розвиваються протягом днів чи тижнів). Часто провокується різким скасуванням непрямих антикоагулянтів.
Симптоми (ознаки)
Клінічна картина • Рецидивуючий тромбоз • Венозний (тромбофлебіт глибоких вен гомілки, синдром Бадда - Кіарі, ТЕЛА) Артеріальні: тромбоз коронарних артерій з розвитком ІМ; тромбоз внутрішньомозкових артерій. Рецидивні мікроінсульти можуть проявлятися масками судомного синдрому, деменції, психічними порушеннями • Акушерська патологія, обумовлена тромбозом судин плаценти •• Рецидивні спонтанні аборти •• Внутрішньоутробна загибель плода • Еклампсія боцитопенія, рідко супроводжується геморагічним синдромом. Найчастіше уражається мітральний клапан. Супроводжується емболіями в судини головного мозку. • Артеріальна гіпертензія.Ураження нирок: тромботична мікроангіопатія з розвитком ниркової недостатності • Недостатність функції надниркових залоз як результат тромбозу надниркових артерій (рідко) • Асептичні некрози кісток (головки стегнової кістки) • Ураження шкіри: сітчасте ліведо, рідше наслідок тромбозу артерій кінцівок.
Діагностика
Лабораторні дані • Наявність у плазмі крові АТ до кардіоліпіну (класу IgG та IgM); виявляють за допомогою імуноферментного методу • Виявлення в крові вовчакового антикоагулянту (АТ, що блокують in vitro фосфоліпідзалежні фактори згортання крові, докладно див. нижче в діагностичних критеріях) • Хибнопозитивна реакція фон Вассермана • Наявність АНАТ (50% випадків) гемолітичної анемії.
Інструментальні дані • КТ або МРТ - для підтвердження тромбозів у ЦНС або черевної порожнини • ЕхоКГ - тромботичні накладання на стулках клапанів (частіше мітрального).
Діагностичні критерії (попередні критерії класифікації АФС, 1999)
Для встановлення достовірного діагнозу АФС необхідні принаймні 1 клінічний та 1 лабораторний критерій.
Клінічні критерії
1. Судинний тромбоз.
• Один або більше епізодів артеріального, венозного тромбозу або тромбозу дрібних судин, що кровопостачають будь-який орган та тканину. За винятком тромбозу поверхневих вен, тромбоз необхідно підтвердити за допомогою рентгенівської або допплер - ангіографії або морфологічно. При морфологічному підтвердженні ознаки тромбозу виявляють без вираженої запальної інфільтрації судинної стінки.
2. Акушерська патологія.
(а) Одна або більше незрозумілазагибель морфологічно нормального плоду до 10 тижнів вагітності або
(б) Один або більше епізодів передчасної загибелі морфологічно нормального плоду до 34 тижнів вагітності у зв'язку з тяжкою прееклампсією або еклампсією або плацентарною недостатністю тяжкого ступеня.
(в) Три або більше епізодів незрозумілих спонтанних аборту, що послідовно розвиваються, до 10 тижнів вагітності при виключенні анатомічних і гормональних порушень у матері та хромосомних порушень матері та батька.
Лабораторні критерії
1. Виявлення у сироватці крові за допомогою стандартизованого імуноферментного методу (що дозволяє визначати b2 – глікопротеїн – залежні АТ) принаймні 2 рази протягом 6 тижнів АТ до кардіоліпіну IgG або IgM у середніх або високих титрах.
2. Виявлення вовчакового антикоагулянту в плазмі крові принаймні 2 рази протягом 6 тижнів стандартизованим методом, що включає кілька етапів.
(а) Подовження фосфоліпіду - залежного згортання крові при використанні скринінгового тесту (активоване ЧТВ, каоліновий тест, тест з отрутою гадюки Рассела, ПВ).
(б) Нездатність коригувати подовжений час згортання крові за даними скринінгових тестів при змішуванні з нормальною безтромбоцитарною плазмою.
(г) Виняток інших коагулопатій (інгібітори фактора VIII або гепарину).
Диференціальна діагностика • ДВС - синдром має подібну клінічну картину з катастрофічним АФС, проте, на відміну від нього, катастрофічний АФС найчастіше провокується різким скасуванням непрямих антикоагулянтів і супроводжується високою концентрацією АФС - АТ у крові. • Інфекційний ендокардит супроводжується лихорадою виявленням збудника в крові. Можливе виявлення АФС - АТ у низьких концентраціях протягомкороткого проміжку часу • Тромботична тромбоцитопенічна пурпура нагадує АФС наявністю гемолітичної анемії, тромбоцитопенії, ураженням ЦНС та нирок. Однак при тромботичній тромбоцитопенічній пурпурі не виявляють АФС-АТ і яких-небудь істотних змін у коагулограмі; для цього захворювання характерно виявлення в крові фрагментованих еритроцитів та Кумбс – негативна анемія.
ЛІКУВАННЯ
Загальна тактика. Основна мета лікування - запобігання тромбозів. Користь первинної профілактики (призначення ацетилсаліцилової кислоти при виявленні АФС – АТ до розвитку тромбозів) не доведена. Лікування достовірного АФС проводять довічно.
Режим. Слід уникати тривалих нерухомих станів (наприклад, тривалі авіаперельоти), щоб уникнути провокації тромбозів. Особам, які приймають непрямі антикоагулянти, не слід займатися травматичними видами спорту. Не слід застосовувати пероральні контрацептиви. Жінки повинні розуміти, що при плануванні вагітності Варфарин необхідно замінити на поєднання гепарину з ацетилсаліциловою кислотою ще до зачаття дитини.
Дієта. Якщо хвора приймає варфарин, слід обмежити прийом продуктів, що містять вітамін До.
Лікарське лікування • Непрямі антикоагулянти. Рецидивні тромбози - показання до призначення непрямих антикоагулянтів (варфарин у початковій дозі 2,5-5 мг/добу з подальшою підтримкою МНО в діапазоні 2,5-3,0). Не слід різко скасовувати застосування варфарину, щоб уникнути розвитку катастрофічного АФС. • Прямі антикоагулянти. Гепарин застосовують у вагітних (див. нижче) або для лікування тромбозу, що розвивається •• Нефракціонований гепарин стартова доза 80 ОД/кг, потім по 18 ОД/кг/год. Контроль активованого ЧТВ ••Низькомолекулярний гепарин по 1 мг/кг/добу, необхідність регулярного контролю показників гемостазу відсутня • Антиагреганти. АФС - показання до призначення низьких доз ацетилсаліцилової кислоти (75-80 мг на добу). Можливе застосування клопідогрелу, тиклопідину, дипіридамолу, проте доказових відомостей відсутні • Амінохінолінові похідні застосовують у хворих на ВКВ, т.к. мають антитромботичну та гіполіпідемічну активність; препарат вибору – гідроксихлорохін по 400 мг на добу • ГК. Слід пам'ятати про гіперкоагуляційні властивості ГК, тому при лікуванні основного захворювання при вторинному АФС необхідно прагнути до використання нижчих доз препаратів. ГК призначають при тромбоцитопенії, гемолітичній анемії або (у режимі пульс – терапії) для лікування катастрофічного АФС • Імунодепресанти. Циклофосфамід пропонується в дозі 2–3 мг/кг/добу (доказових відомостей немає) • В/в імуноглобулін застосовують при лікуванні катастрофічного АФС, АФС у вагітних та АФС з тромбоцитопенією (0,2–2 г/кг/добу протягом 4– 5 днів).
Особливості у вагітних • Непрямі антикоагулянти протипоказані! • Ацетилсаліцилову кислоту призначають з II триместру вагітності по 80 мг на добу. нефракціонований гепарин по 5000 ОД 2–3 р/добу • низькомолекулярний гепарин по 1 мг/кг/добу • В/в імуноглобулін застосовують при неефективності поєднаної терапії гепарином та ацетилсаліциловою кислотою по 400 мг/кг/добу протягом 5 днів або 10 /кг/добу 1–2 дні • У резистентних випадках описано позитивний ефект плазмаферезу, проте є небезпека провокаціїкатастрофічного АФС
Ускладнення • Поразки ЦНС: інсульти, деменція • Поразка нирок: ниркова недостатність • ІМ (частіше у чоловіків) • Гангрена дистальних відділів кінцівок.
Прогноз. Прогностично несприятливими факторами щодо рецидивування тромбозів вважають тромбоцитопенію, артеріальний тромбоз, стійке збільшення титрів АТ до кардіоліпіну, паління, прийом пероральних контрацептивних препаратів, артеріальну гіпертензію, швидке скасування непрямих.
Синонім • Синдром Хьюджа • Синдром антикардіоліпінових АТ.
Скорочення. АФС - АТ - антифосфоліпідний АТ.
МКХ-10 • D89.9 Порушення, що залучає імунний механізм, неуточнене