Синдром гіперстимуляції яєчників, клініка Тонус МАМА Нижній Новгород

Що таке синдром гіперстимуляції яєчників (СГЯ)?

Автор: Леонтьєва Л.Г.

  • Стан, пов'язаний з різко збільшеними яєчниками та наявністю великої кількості рідини в черевній, іноді, у перетворювальній порожнинах.
  • Спостерігається від кількох днів, частіше після пункції, до ранніх термінів вагітності.

Симптоми СГЯ включають:

  • Здуття живота, починаючи з нижніх відділів
  • Болю в животі
  • Нудота блювота
  • Пронос
  • Утруднення дихання у зв'язку з тиском на діафрагму значної кількості абдомінальної рідини

Синдром гіперстимуляції яєчників розвивається у невеликої кількості пацієнток у програмі стимуляції гонадотропінами, особливо у програмі ЕКЗ.

  • Легкого та Середнього ступеня – розвивається у 35% випадків стимуляції яєчників і є «нормою», проходить самостійно, вимагає УЗД-моніторингу, аналізу крові, консервативного спостереження.
  • Тяжкого ступеня – вимагає госпіталізації та парацентезу (відсмоктування надмірної кількості рідини з черевної порожнини)

тонус

мама

Чому розвивається СГЯ?

Підвищується проникність стінок капілярів та судин, рідина з внутрішньосудинного русла переходить у позасудинний, вільний простір.

Це призводить до ризику тромбозів (згущення крові) та накопичення надлишкової кількості рідини в черевній та плевральній порожнині.

Безліч патологічних механізмів залучено до розвитку СГЯ, один із них – різке підвищення ендотеліального чинника зростання (VEGF).

Оцінка факторів ризику розвитку СГЯ та вибір відповідного протоколу стимуляції.

Ризик фактору розвитку СГЯ:

  • велика кількість антральнихфолікулів
  • високий рівень АМГ крові
  • високий рівень ЛГ, високий рівень співвідношення ЛГ/ФСГ
  • полікістозні яєчники, синдром полікістозних яєчників, які включають всі перераховані ризики
  • ретельно підібрані дози гонадотропінів та моніторинг у процесі стимуляції яєчників.
  • використання ГнРГ – агоніста як тригера овуляції (замість ХГЛ) у протоколах стимуляції з антогоністами ГнРГ
  • відкладене («coasting») на 1-3 дні введення тригера овуляції ХГЛ при розвитку великої кількості фолікулів та високому рівні естрадіолу
  • використання менших доз ХГЛ як тригера овуляції
  • зупинка протоколу після пункції яйцеклітин, їх запліднення з подальшим заморожуванням ембріонів та перенесенням у наступному циклі без стимуляції.

Профілактика Синдрому гіперстимуляції яєчників з використанням ГнРГ-агоніста як тригер овуляції

Автор: Леонтьєва Л.Г.

  • Синдром гіперстимуляції яєчників – ускладнення, що спостерігається під час проведення протоколу ЕКО
  • Тяжкі форми синдрому гіперстимуляції розвиваються в 1-2% випадків
  • Найчастіше розвиток синдрому при полікістозних яєчниках та синдромі полікістозних яєчників
  • Профілактика синдрому можлива при використанні ГнРГ-агоніста як тригера овуляції.

Симптоми синдрому гіперстимуляції яєчників можуть включати збільшені яєчники, значну кількість рідини в черевній порожнині, здуття живота, абдомінальні болі, нудота і блювання. Даний стан дуже тяжко переноситься, тому репродуктологи, фахівці з лікування безпліддя, намагаються зробити все можливе, щоб уникнути цього стану.

Останні кілька років з'явилися дані про використанняГнРГ-агоніста як тригераовуляції, з метою профілактики гіперстимуляції в протоколах ЕКЗ з використаннямГнРГ-антагоніста.

Чому введення препаратів ХГЛ іноді призводить до розвитку синдрому гіперстимуляції?

  • Традиційні препарати ХГЛ як тригера овуляції вводяться за 36-38 годин до пункції фолікулів та іноді призводять до розвитку синдрому гіперстимуляції, оскільки вони затримуються в організмі деяких пацієнтів до 10 днів.
  • Введення тригера овуляції (ХГЛ) дозволяє отримати зрілі яйцеклітини, які можуть бути запліднені в ЕКО
  • Проблема деяких пацієнтів полягає в тому, що незважаючи на дуже високу ефективність ХГЛ як тригера овуляції та дозрівання яйцеклітин у фолікулах, препарат затримується в організмі даних пацієнтів (особливо пацієнти з полікістозними яєчниками) 10 днів і більше і продовжує підтримувати вироблення гормонів у яєчниках.

Як препарати ГнРГ-агоніста як тригера овуляції знижує гіперстимуляцію?

  • За винятком введення ХГЛ ми повністю виключаємо тяжкий розвиток синдрому гіперстимуляції яєчників.
  • При проведенні протоколу стимуляції зГнРГ-антагоністом у програмі ЕКЗ, не відбувається десенситизації «down – regulation» гіпофіза пацієнтки
  • Без десенситизації «down – regulation» підйом піку вироблення лютеїнізуючого гормону (ЛГ) може бути здійснений шляхом введення препаратуГнРГ-агоніста
  • Це дозволяє використовувати препарати ГнРГ-агоністів як тригера овуляції замість препаратів ХГЛ
  • Немає введення препарату ХГЛ – немає гіперстимуляції яєчників.

Особливості протоколів ЕКЗ з використанням ГнРГ-агоністів як тригер овуляції

  • Препарати ГнРГ-агоністів можуть ефективно стимулювати підйом ЛГ, необхіднийдля остаточного дозрівання яйцеклітин
  • Проблема в минулому полягала в тому, що після введення даних препаратів виходили зрілі яйцеклітини, але відсоток настання вагітності був нижчим, ніж при введенні стандартної дози ХГЛ
  • Зусилля останніх років дозволили досягти однакових результатів настання вагітності
  • Основна проблема пов'язана з низьким рівнем настання вагітності та високою частотою мимовільних викиднів при введенні ГнРГ-агоніста як тригера овуляції полягає у недостатньому рівні гормонів у лютеїновій фазі циклу ЕКЗ
  • Адекватна підтримка лютеїнової фази естрогенними та прогестероновими препаратами дозволяє досягти чудових результатів у даному протоколі ЕКЗ, виключаючи розвиток (або значно знижуючи) синдром гіперстимуляції яєчників. Лютеїнова фаза - II фаза менструального циклу, починається з овуляції до наступного менструального періоду або до настання вагітності.Введення ГнРГ-агоніста з метою фінального дозрівання яйцеклітин, призводить допіку виділення ЛГ та ФСГ гіпофізом, відповідно, значнознижуючи продукцію естрогену та прогестерону у яєчниках жінки у лютеїновій фазі менструального циклу (після пункції яйцеклітин та перенесення ембріонів). Тому адекватна підтримка лютеїнової фази препаратами естрогенів і прогестерону дозволяє досягти високих шансів настання вагітності.

Деталі протоколу ГнРГ-агоніста-тригера овуляції

  • Проводитьсястандартний ГнРг-антагоніст протоколи стимуляції яєчників, замість препарату ХГЛ як тригера овуляції, використовується ГнРГ-агоніст (Декапептил, Дифереллін)
  • Наступного дня визначається рівень ЛГ та прогестерону крові
  • Рівень ЛГ та прогестерону дозволяють визначитиадекватність відповіді на введення ГнРГ-агоніста
  • 1-5% випадків мають неадекватну відповідь на введення цього тригера
  • У таких випадках вживаються додаткові заходи (1000-1500 ОД препаратів ХГЛ).

Особливості підтримки лютеїнової фази при використанні ГнРГ-агоніста-тригера овуляції

  • Високі дози препаратів естрогенів та прогестерону призначаються наступного дня після трансвагінальної пункції.
  • Рівень Е2 та Pg регулярно визначаються під час лютеїнової фази та в ранні терміни вагітності для адекватної гормональної підтримки
  • Даний вид протоколу призводить до значного зниження (або відсутності) синдрому гіперстимуляції яєчників та високого рівня настання вагітності.

Підтримка лютеїнової фази

  1. Естрогени та прогестерон призначаються наступного дня після пункції фолікулів.
  2. Доза препаратів повинна бути адекватною, щоб забезпечити рецептивність ендометрію без введення ХГЛ-препаратів, що стимулюють яєчники.
  3. Рівень естрадіолу має бути? 200 pg/ml і прогестерону? 30 ng/мл.
  4. Моніторинг естрадіолу та прогестерону крові на 3-7 день після пункції і потім щотижня до 10-11 тижнів вагітності.
  5. Гормональна підтримка постійно знижується, починаючи з 10-11 тижнів вагітності.

Кому рекомендується вводити ГнРГ-агоніст-тригер?

Даний вид протоколу призначається групі пацієнтів із ризиком розвитку синдрому гіперстимуляції яєчників:

  • Полікістоз яєчників, синдром полікістозних яєчників
  • Високий рівень АМН
  • Велика кількість антральних фолікулів з УЗД
  • Розвиток гіперстимуляції яєчників при стимуляції у минулому
  • Виражена гіперстимуляція, велика кількість фолікулів, що розвиваються,високий рівень естрадіолу під час проведення ГнРГ-антагоніста-протоколу ЕКО на даний момент
  • Донори яйцеклітин.

Недоліки ГнРГ-агоніста як тригера

  • Не всі пацієнти мають адекватну відповідь на цей тригер. Невеликий відсоток пацієнтів не має достатнього піку ЛГ
  • Пацієнти з недостатнім піком, підйомом ЛГ мають ризик отримання незрілих яйцеклітин
  • Ретельний вибір пацієнтів та контроль ЛГ та Прогестерону для введення даного виду тригера, дозволяє уникнути отримання незрілих яйцеклітин
  • Іноді доводиться додавати невелику кількість препаратів ХГЛ разом із ГнРГ-агоністом як тригер овуляції.
  • Невеликі дози ХГЛ – це все ж таки ризик для розвитку гіперстимуляції яєчників.

Тільки один шлях перешкоджає розвитку синдрому гіперстимуляції – запровадження ГнРГ-агоніста без використання ХГЛ.