СИНДРОМ Подовженого інтервалуQT ПИТАННЯ ДІАГНОСТИКИ І ЛІКУВАННЯ - Міжнародний журнал прикладних та
Однією з важливих і значимих завдань кардіології є раннє виявлення та лікування хворих із високим ризиком розвитку раптової серцевої смерті (ВСС). Одним із найбільш небезпечних захворювань з ризиком розвитку ВСС аритмогенного генезу є синдром подовженого інтервалу QT (СУІQT), при якому ризик розвитку ВСС досягає 71% [26, 14]. За даними проспективного дослідження «International LQTs Registry» у 57% випадків ВСС настає у віці до 20 років [11].
Подовження інтервалу QT - електричне захворювання серця, що характеризується подовженням інтервалу QT на ЕКГ спокою, з нападами втрати свідомості, розвитку поліморфної шлуночкової тахікардії типу «пірует» або фібриляції шлуночків [4, 7, 17]. В даний час синдром подовженого інтервалу QT відносять до частих порушень ритму, що супроводжуються меншою летальністю. Це зумовлено вивченням електрофізіологічних аспектів синдрому, виявленням предикторів життєзагрозливих аритмій, впровадженням молекулярно-генетичного обстеження та накопиченням досвіду у лікуванні даного синдрому.
В даний час мутації, що пояснюють механізм аритмогенезу при вродженому CУІQT виявляються у 75% клінічно підтверджених випадків [11]. За розвиток даного синдрому відповідальні мутації в 10 генах, що кодують калієві канали; при цьому зміни можуть бути в альфа-і бета-субодиницях, що забезпечують повноцінну роботу даного каналу. Відомі 2 найбільш вивчені патогенетичні механізми аритмій при CУІQT: 1 -дисбаланс симпатичної іннервації: зниження правобічної симпатичної іннервації, внаслідок слабкості або недорозвинення правого зірчастого ганглія; 2 – механізм «внутрішньосерцевих порушень».
Аномалії основних іонних каналів, міжклітинних трансмембранних переносників призводять до порушення трансмембранноготранспорту, що сприяє формуванню ранньої постдеполяризації, гетерогенності реполяризації міокарда шлуночків та пускової активності.
Порушення процесів реполяризації та постдеполяризації міокарда шлуночків, що призводять до подовження інтервалу QT, розвивається також під дією певних факторів. Найбільш поширеною формою CУІQT у молодих осіб є поєднання цього синдрому з пролапсом мітрального клапана. Однією з основних причин формування подовження інтервалу QT у цих хворих є недостатність магнію. За даними досліджень виявлено взаємозв'язок між глибиною пролабування та/або наявності структурних змін стулок та збільшенням варіабільності інтервалу QT [8].
Подовження інтервалу QT розвивається при гострій ішемії міокарда та інфаркті міокарда. Поєднання протягом 4-5 днів гострої ішемії зі шлуночковими порушеннями ритму в 5-6 разів підвищує ризик раптової смерті. Патогенез подовження інтервалу QT при цьому стані пов'язаний з електролітними порушеннями, у 90% хворих має місце дефіцит магнію, а також підвищення активності симпатичної системи, що пояснює високу ефективність застосування при гострому інфаркті бета-міокарда – блокаторів.
Причиною подовження інтервалу QT також є дифузні ураження міокарда (постинфарктний кардіосклероз, кардіоміопатії, міокардит, перикардит). При цьому збільшення дисперсії інтервалу QT більше 47 мс може бути предиктором розвитку аритмогенних синкопальних станів у хворих з аортальними вадами серця. Подовження інтервалу QT спостерігається і у осіб з атріо-вентрикулярною блокадою, синусовою брадикардією, хронічною цереброваскулярною недостатністю [1, 8].
Встановлено прямий кореляційний зв'язок між порушеннями ритму серця та дисперсією QT у хворих на цукровий діабет.1 та 2 типів. Механізм аритмогенезу при даній патології пов'язаний із розвитком автономної нейропатії [8].
Описано випадки розвитку шлуночкової тахікардії типу «пірует» на тлі подовженого інтервалу QT зі смертельним наслідком у жінок, які перебувають на малобілковій дієті для зниження маси тіла. Інтервал QT може подовжуватися при застосуванні терапевтичних доз низки лікарських препаратів, зокрема хінідину, новокаїнаміду, кордарону.
Клінічна діагностика синдрому вродженого подовження інтервалу QT заснована на ознаках, запропонованих P. Schwarts (1985) з їх розподілом на «великі» критерії: а) подовження інтервалу QT (QT 0,44 с); б) наявність в анамнезі епізодів непритомності; в) наявність синдрому подовженого інтервалу QT у членів сім'ї; «малі» критерії: а) уроджена нейросенсорна глухота; б) епізоди альтернації зубця Т; в) повільний серцевий ритм (у дітей); патологічна шлуночкова реполяризація.
На етапі виявлення хворих з подовженим інтервалом QT важлива комплексна оцінка факторів ризику у всіх членів сім'ї з випадками раптової смерті, синкопальних станів, нападів шлуночкових порушень ритму. При аналізі факторів, що провокують синкопе, встановлено, що у 38% напад реєструвався на тлі сильного емоційного збудження, у 48% випадків провокуючий фактор – фізичне навантаження, у 22% – плавання, у 16% – він відбувався під час пробудження від нічного сну, у 5% випадків був реакцією на звуковий подразник [2].
Таким чином фізична активність та емоційна напруга є провокуючими факторами при СУІQT [14, 19].
До групи для діагностичного пошуку необхідно включати осіб з вродженою нейросенсорною приглухуватістю, хворих на епілепсію, аномаліями розвитку серцево-судинної, кісткової систем,пролапс мітрального клапана. Частота виявлення подовженого інтервалу QT у дітей шкільного віку з вродженою нейросенсорною приглухуватістю на стандартній ЕКГ досягає 44%; при цьому майже у половини з них (у 43%) відзначалися епізоди втрати свідомості та пароксизм тахікардії [13].
У молодих осіб із пролапсом мітрального та/або трикуспідального клапанів частота виявлення подовженого інтервалу QT досягає 33 % [1].
У діагностиці СУІQT важлива роль належить ЕКГ, яка в 80% випадків дозволяє встановити або припустити наявність цього синдрому. Оцінювати інтервал QT рекомендується на синусовому ритмі при стабільній частоті серцевих скорочень (ЧСС), без вираженої синусової аритмії у II стандартному або грудних відведеннях. Хвиля U з виміру, виключається [6]. За наявності двофазної хвилі Т або комплексу TU з високою амплітудою хвилі U (більше 1/3 амплітуди Т-хвилі) вимірюється також інтервал TU. У нормі інтервал QT перебуває у межах від 350 до 440 мс [25].
Оптимальною формулою для оцінки коригованого інтервалу QT визнано модифіковану формулу Базетта: QTcек. = QT/ квадратний корінь із RR. У цьому підрахунок за формулою Базетта не усуває впливу вираженої варіабільності інтервалів RR [16]. Оцінка QT за формулою Базетта часто дає неточні оцінки при брадикардії, тахікардії та не використовується при ЧСС менше 40 хв. У 2% практично здорових людей при ЧСС більше 90 хв хв інтервали QT перевищує 480 мсек [28]. У зв'язку з цим застосування формули прийнятне лише в діапазоні ЧСС від 55 до 75 хв [3].
Раніше вважалося, що добове моніторування ЕКГ Холтером є важливим діагностичним методом при обстеженні пацієнтів з СУІQT. Його застосування дозволяє визначити тривалість інтервалу QT, його максимальне значення таадаптацію інтервалу QT до мінливої ЧСС, дисперсію інтервалу QT, варіабільність ритму серця, виявлення альтернації зубця Т [24]. При добовому моніторуванні ЕКГ майже у 30% дітей дошкільного віку з вродженою глухонімотою зареєстровані пароксизми надшлуночкової тахікардії, приблизно у кожного п'ятого «пробіжки» шлуночкової тахікардії типу «пірует» [1]. В даний час відсутні нормативи для оцінки інтервалу QT при добовому моніторуванні ЕКГ, що ускладнює використання при діагностиці інтервалу QT [20]. При цьому автоматизована оцінка інтервалу QT може бути неточною, на відміну інших інтервалів [21]. У цьому найбільш прийнятною вважається ручне вимір інтервалу QT [3].
Останнім часом приділяється велика увага до вивчення дисперсії інтервалу QT, як маркера негомогенності реполяризації, що призводить до розвитку серйозних порушень ритму. Дисперсія інтервалу QT-це різниця між максимальними та мінімальними значеннями QT інтервалу, виміряного в 12 стандартних відведеннях ЕКГ. Найбільш поширена методика виявлення дисперсії QT – реєстрація стандартної ЕКГ протягом 3–5 хвилин зі швидкістю запису 25 мм/год. При цьому дослідження дисперсії/варіабельності інтервалу QT як предиктор ВСС показали недостатню інформативність даної ознаки, багато в чому пов'язану з проблемою точної оцінки QT інтервалу [15]. Так, лише 80% експертів, 50% кардіологів та 40% інтерністів змогли точно оцінити QT інтервал у пацієнтів із СУІQT [3, 29].
Комбінований підхід у лікуванні СУІQT, за даними досліджень, дозволяє зменшити ризик ВСС до 2 %, порівняно з особами, які не отримують адекватного лікування (78 %) [23]. Існуючі підходи дозволяють усунути або значно зменшити частоту пароксизмів тахікардії та синкопальнихнападів, зменшити летальність більш ніж у 10 разів [1].
На підставі даних клініко-електрокардіографічного аналізу, можливо припустити наявність одного з найімовірніших генетичних варіантів СУІQT, що дозволяє до молекулярно-генетичного підтвердження виключити фактори, що призводять до розвитку життєзагрозних аритмій з наступними синкопальними станами. Важливим у лікуванні хворих на СУІQT є усунення факторів, які призвели до подовження інтервалу QT [2].
Протягом багатьох років препаратами вибору при лікуванні подовженого синдрому QT є бета-блокатори. Ефективність бета-блокаторів у хворих із першим варіантом СУІQT – 81 %, з другим – 59 %, з третім – 50 % [11, 23]. Пацієнтам з уродженими синдромами Romano-Ward та Gervell та Lange – Nielsen необхідний постійний прийом бета-блокаторів у поєднанні з пероральними препаратами магнію [15].
Стандартною терапією рідкісного варіанта вродженого синдрому подовженого інтервалу QT – синдрому Андерсена – Тавілла (САТ) є призначення бета-блокаторів у дозі 2–3 мг/кг із контролем при стрес-тесті. При цьому максимальна частота серцевих скорочень не повинна перевищувати 130 уд/хв [9]. Не існує певної точки зору щодо ефективності інших груп антиаритмічних препаратів при САТ. Описано випадки ефективності монотерапії антогоністами кальцію або у поєднанні з бета-блокаторами.
Описано випадок лікування 54-річного хворого з типовими клініко-електрографічними проявами САТ, шлуночковими порушеннями ритму у вигляді частої шлуночкової екстрасистолії, залпами мономорфної шлуночкової тахікардії (ЖТ). При неефективності комбінації бета-блокаторів та препаратів калію, бета-блокатор був замінений на флекаїнід (100 мг), що сприяло вираженій редукції шлуночкової екстрасистолії,відсутність залпів ЖТ [18].
Лікування пацієнтів з ідіопатичним пролапсом мітрального клапана слід розпочинати з прийому пероральних препаратів магнію, дефіцит якого є основою розвитку даної патології. Після лікування цих осіб нормалізується величина інтервалу QT, зменшується глибина пролабування стулок мітрального клапана, частота шлуночкових екстрасистол, вираженість клінічних проявів. При неефективності препаратів магнію показано додавання бета-блокаторів [1].
У випадках необхідності невідкладної терапії препаратом вибору є пропранолол внутрішньовенно (зі швидкістю 1 мг/хв, максимальна доза 20 мг, середня доза – 5–10 мг під контролем АТ та ЧСС) або болюсне внутрішньовенне введення 5 мг пропранололу на фоні внутрішньовенного краплинного введення магнію сульфату (з розрахунку 1-2 г сульфату магнію (200-400 мг магнію) залежно від маси тіла (100 мл 5% розчину глюкози протягом 30 хв) [8].
Збереження високо ризику ВСС на тлі комбінованої терапії, що проводиться, служить показанням до імплантації електрокардіостимулятора, кардіовертера-дефібрилятора [5]. Ризик ВСС після імплантації кардіовертера-дефебрилятора при СУІQT знижувався до 1-5% [11].
Таким чином, уроджені та набуті форми подовженого інтервалу QT продовжують залишатися предикторами фатальних порушень ритму з розвитком раптової серцевої смерті. Особливу увагу вимагають патології та стану, що призводять до вторинного подовження інтервалу QT. Фахівці різного профілю в алгоритмі диференційно-діагностичного пошуку однією з причин аритмії повинні розглядати подовжений інтервал QT. Комплексне лікування дозволяє зменшити ризик розвитку раптової серцевої смерті при подовженому синдромі інтервалу QT.