Синдром Туретта, симптоми та причини хвороби Туретта, НЕВРОМЕД
П.А. Темін, О.Д. Білоусова Московський НДІ педіатрії та дитячої хірургії МОЗ РФ
Узагальнено матеріали публікацій останніх років з етіології, генетичних особливостей, клінічних проявів та терапії однієї з нозологічних форм тикоїдних гіперкінезів - синдрому Туретта.
Синдром Жилль де ла Туретта - прогресуюче захворювання екстрапірамідної системи, що характеризується різноманітними моторними і вокальними тиками, що варіюють за своєю тривалістю і течією, а також порушеннями поведінки.
Частота. Частота народження хвороби в осіб чоловічої статі значно вище, ніж у дівчаток і жінок - 4:1. Відомості про поширеність синдрому Туретта у популяції дуже суперечливі, що у значною мірою пов'язані з різними підходами до оцінки епідеміологічних показників (табл. 1).
Таблиця 1. Частота народження синдрому Жилль де ла Туретта в різних країнах
2,9 на 10 000 дітей
L. Burd та співавт., 1986
США, Північна Дакота
5,2 на 10 000 школярів
D. Comings та співавт., 1990
23 на 10 000 школярів
P. Debrey-Ritzen та співавт., 1980
49 на 10 000 школярів
A. Apter та співавт., 1993
4,3 на 10 000 юнаків віком 16-17 років
Синдром Туретта описали в різних національностей. У низці досліджень відзначено високу поширеність хвороби у євреїв [1].
Генетика. Питання про можливу спадкову детермінованість синдрому Туретта обговорювалося ще наприкінці XIX століття. Слід зазначити, що самим Туреттом був описаний випадок, у якому в сім'ї двоє сібсів - брат і сестра - страждали на одну і ту ж хворобу. Дещо пізніше D. Oppenheim (1887) повідомив про сім'ю, в якій синдромом Туретта страждаликілька чоловік у двох поколіннях. Однак дослідники минулого обмежувалися лише констатацією факту можливої генетично детермінованої природи хвороби та не пропонували будь-яких базисних концепцій. Було очевидним, що для вирішення питання про можливу спадкову природу синдрому Туретта необхідні не поодинокі, а великі популяційні дослідження. Основна увага дослідників концентрувалася на наступних аспектах проблеми:
- уточнення можливого характеру спадкування; - визначення серед спадкових форм синдрому Туретта частоти народження як повного комплексу ознак, типових для синдрому, так і окремих варіантів - тиків, обсесивно-компульсивної поведінки (нав'язливих думок та примусових дій); - вивчення впливу статі на реалізацію генетично детермінованих варіантів хвороби.
Найважливішим є питання у тому, як і як запускає рухових, вокальних і поведінкових порушень - стрес, вроджений дефект, структурно-функциональная незрілість окремих структур мозку, порушення нейромедиаторной чи нейротрансмиттерной функций. Нейрорадіологічні та експериментальні дослідження, проведені протягом останніх років, виявили низку своєрідних змін у структурі та функції базальних гангліїв, нейромедіаторних та нейротрансмітерних систем. Вони дозволили намітити взаємозв'язок синдрому Туретта та патологічних змін фронтально-субкортикальної області та нейротрансмітерних аномалій. H. Singer у 1994 р. узагальнив результати власних досліджень та дані літератури та навів такі аргументи на користь високої значущості порушень фронтально-субкортикальної області у розвитку синдрому Туретта [12]:
1) наявність структурних та функціональних змін у базальних гангліях,доведене нейрорадіологічними методами дослідження (магнітно-резонансною томографією та позитронно-емісійною томографією головного мозку); 2) зниження інтенсивності тиків після призначення препаратів, що впливають на обмін дофаміну; 3) зниження інтенсивності тиків після нейрохірургічного лікування (лейкотомії або таламотомії); 4) виникнення поведінкових змін та інтенсивних стереотипій при екстремальному пошкодженні базальних гангліїв чи його електричної стимуляції.
Таким чином, роль екстрапірамідних структур у детермінації принаймні окремих клінічних ознак синдрому Туретта не викликає сумнівів. Тим не менш не зрозуміло, чому в одних випадках синдром Туретта має місце в порівнянні з контролем асиметрія розмірів базальних гангліїв, в інших випадках немає? Чому подібна асиметрія має викликати рухові та поведінкові порушення? Якою є онтогенетична еволюція змін і наскільки вона може бути взаємопов'язана з клінікою?
Безпосередній зв'язок нейротрансмітерних та нейромедіаторних порушень із синдромом Туретта переконливо документований у досить великій кількості публікацій [12, 13]. Серед фактів, що безпосередньо вказують на пряму зацікавленість нейротрансмітерних систем у генезі синдрому Туретта, на основну увагу заслуговує регрес або зменшення кількості тиків під впливом окремих препаратів, що модифікують метаболізм нейротрансмітерів і медіаторів у лікворі та крові хворих. Ймовірно, кілька нейрохімічних систем можуть бути задіяні в патогенезі синдрому Туретта - дофамінергічна, серотонінергічна (серотонін та норепінефрін), холінергічна, ГАМКергічна, норадренергічна та нейропептидна (енекефалін, динорфін, субстанція Р).
Очевидно, що дослідження дофаміновихрецепторів з метою відповіді на питання про можливу причетність їх структурно-функціональних змін до патогенезу синдрому Туретта потребують продовження і, відповідно, концепція надчутливості постсинаптичних дофамінових рецепторів потребує додаткового обґрунтування.
Таким чином, оригінальні, хоча ще далеко не завершені дослідження нейротрансмітерного та нейромедіаторного метаболізму із застосуванням сучасних технологій свідчать про безумовно найважливішу їх роль у детермінації розвитку захворювання.
Критеріями діагнозу синдрому Туретта, згідно з проектом Американської асоціації, є:
- дебют захворювання віком до 20 років; - наявність повторних, мимовільних, швидких, нецілеспрямованих рухів, що залучають багато м'язових груп; - наявність одного або більшого числа вокальних тиків; - зміна інтенсивності, вираженості симптомів протягом короткого часу, хвилеподібний перебіг з наявністю загострень та затихання симптомів; - тривалість симптомів більше року.
З критеріїв діагнозу синдрому Туретта випливає, що основними симптомами є тики. У зв'язку з тим, що тики характеризуються значним поліморфізмом клінічних проявів і зустрічаються при багатьох захворюваннях і патологічних станах, при клінічній оцінці тиків необхідно з точністю враховувати всі особливості їх феноменології [15]. Першою важливою умовою є поділ моторних та вокальних тиків на прості та складні [16, 17]. Прості моторні тики характеризуються короткими, що швидко повторюються стереотипними діями будь-якої однієї м'язової групи. Зовні за своїми клінічними проявами прості моторні тики нагадують міоклонічні поштовхи і нерідко приймаються за міоклонічні епілептичні напади.Основними проявами простих моторних тиків є моргання, гримаси, шморгання носом, витягування губ, пересмикування плечима, посмикування в руках, посмикування голови, напруга абдомінальних м'язів, брикання (лягання), рухи пальцями, клацання щелепами та зубами, насупування, напруга і швидкі посмикування в будь-якій частині тіла. Іноді прості моторні тики можуть бути болючими (клацання щелепами).
Складні моторні тики характеризуються уривчастими рухами, що протікають або типу кластерних атак, або у вигляді координованих дій. До складних моторних тиків відносяться гримаси, підстрибування, торкання частин тіла, людей або предметів, обнюхування предметів, голови. Іноді зустрічаються тики із самоушкодженням - удари головою, прикушування губ, натискання на очні яблука. Іншими проявами складних моторних тиків є ехопраксія – імітація жестів та рухів інших людей та копропраксія – образливі жести. Складні моторні тики нерідко мають характер і супроводжуються відчуттям серйозного дискомфорту. Пацієнти часто приховують мимовільний характер тиків додаванням довільного руху, наприклад, тик голови довільним рухом пригладжування волосся. Незважаючи на те, що більшість складних моторних тиків носить швидкий, як би клонічний характер, зустрічаються складні моторні тики повільнішого дистонічного характеру (повільніші повороти і натягу м'язів).
Вокальні тики також різноманітні, як і моторні, і діляться на прості і складні. До простих вокальних тиків відносяться безглузді звуки ( , та ін) і шуми - кашель, пирхання, скрипіння, гавкіт, мукання, булькання, клацання, свист, шипіння, звуки ссання та ін. запинки в мові,заїкуватість та інші мовні порушення. Найчастіше прості вокальні тики неправильно і довго розцінюються як прояви алергії, синуситу чи дихальних порушень.
Складні вокальні тики полягають у вимові слів, фраз та речень, які мають певний зміст. Наприклад, фрази , , і т.д. Складні вокальні тики можуть включатися на початок речення та блокувати або порушувати початок промови або нормальну зміну речень.
Моторні та вокальні тики при синдромі Туретта, як правило, поєднуються з порушеннями поведінки та труднощами навчання, викликаними головним чином супутнім синдромом дефіциту уваги. Трактування порушень поведінки зазвичай потребує участі як неврологів, і психіатрів. Найчастішими поведінковими порушеннями є:
- обсесивно-компульсивний синдром (синдром нав'язливих думок та примусових дій); - синдром дефіциту уваги; - емоційна лабільність, імпульсивність та агресивність.
Нав'язливі думки визначаються як думки та образи, що втручаються у свідомість людини. Вони є мимовільними та неприємними. Незважаючи на їхню об'єктивну оцінку як дурних, надмірних, часто ворожих, позбутися їх важко чи неможливо. Типовими нав'язливими думками є необґрунтовані страхи про здоров'я членів сім'ї, страх зараження інфекцією або думки про вину за нещастя, що трапляються з оточуючими.
Примусові ритуали (дії) виявляються нав'язливими руховими актами, які пацієнт робить у спробі запобігти нав'язливим думкам і образам. Типовими нав'язливими діями є ритуали рахунку, нескінченні перевірки речей (чи замкнені двері, чи вимкнене світло, чи закриті вікна, чи порожньо під ліжком тощо), надмірно частого вмивання та миття рук. Спостерігаються такожнав'язливі дії як дотику до предметів кілька разів і багаторазового виконання завдань (до того часу, доки виникає відчуття задоволення).
Синдром дефіциту уваги. Синдром Туретта у 50% випадків поєднується із синдромом дефіциту уваги, що виявляється порушенням концентрації уваги, гіперактивністю та труднощами навчання. Синдром дефіциту уваги може передувати розвитку основних клінічних ознак синдрому Туретта, зокрема тиків, так і спостерігатися разом з ними. Вік маніфестації синдрому посідає 4-6 років. Синдром дефіциту уваги може зберігатися тривалий час і мати місце у дорослої людини, серйозно порушуючи виконання його роботи.
Емоційна лабільність, імпульсивність і агресивність також є серйозною проблемою для дітей із синдромом Туретта, хоча частота їх при цьому захворюванні невідома. Різкі перепади настрою, спалахи агресії з криком, погрозами стосовно оточуючих, ляганням, забіякуватість характерні для пацієнтів з синдромом Туретта і часто поєднуються з синдромом дефіциту уваги.
Течія. Течія носить хвилеподібний характер із періодами поліпшення та загострення. Діти, наприклад, період поліпшення може спостерігатися під час канікул. Деякі пацієнти відзначають сезонні коливання інтенсивності симптомів. Як правило, період зменшення інтенсивності симптомів становить 1-3 місяці.
Всі симптоми синдрому Туретта (різноманітні тики та порушення поведінки) можуть бути різного ступеня вираженості - від легкого до тяжкого, що залежить від їх частоти, типу та ступеня порушення щоденної активності пацієнта. Дуже часто (20-30 разів на хвилину) моргання нерідко може надавати меншу дію життя хворого, ніж рідкісний (кілька разів у день) складний вокальнийтик у вигляді копролалії. Тики можуть мати найрізноманітніший перебіг. Іноді пацієнти з синдромом Туретта можуть гальмувати свої тики або зменшувати їх кількість, наприклад, під час перебування в школі або при відвідуванні лікаря. Але після закінчення шкільних занять тики нерідко набувають характеру і в надлишку спостерігаються протягом перебування вдома. На прийомі у лікаря у пацієнта можуть практично бути відсутні тики, але вони, як правило, відновлюються як тільки пацієнт залишає кабінет лікаря.
Диференціальний діагноз синдрому Туретта проводиться з широким спектром захворювань і станів - від ідіопатичних тиків, блефароспазму, міоклонус-епілепсії, ревматичної хореї до прогресуючих дегенерацій - дитячої форми хореї Гентінгтона, деформуючої м'язової дистонії, а також. Найбільші труднощі виникають при диференціальному діагнозі синдрому Туретта та спадкових прогресуючих захворювань із екстрапірамідною симптоматикою (табл. 2).
Таблиця 2. Спадкові прогресуючі захворювання центральної нервової системи з екстрапірамідною симптоматикою (по G. Lyon та співавт., 1996, у модифікації)