Системна токсичність місцевих анестетиків
Про небезпеку токсичних концентрацій місцевих анестетиків у крові повідомлялося ще наприкінці 1800-х років. після впровадження у клініку кокаїну. Останніми роками частота токсичних реакцій при эпидуральном запровадження місцевих анестетиків значно скоротилася. Сьогодні частота системних токсичних реакцій при эпидуральных блокадах становить 1:10000, при блокаді периферичних нервових сплетень - 1:1000.
СТМА обумовлена механізмом дії місцевих анестетиків. Вважають, що ефект місцевих анестетиків обумовлений впливом на натрієві канали, які відповідають за проведення імпульсів (в т.ч. больових) по нервових волокнах (від рецептора, в т.ч. больового, до чутливих областей кори головного мозку). Деякі місцеві анестетики можуть пенетрувати клітинну мембрану, викликаючи її потовщення та порушуючи конфігурацію іонних каналів (альтернативна теорія поверхневого заряду постулює, що часткове проникнення місцевого анестетика в мембрану аксона збільшує трансмембранний потенціал та інгібує деполяризацію). Оскільки блокада натрієвих каналів впливає поширення потенціалів дії у всьому організмі, то не дивно, що місцеві анестетики здатні давати системні токсичні ефекти.
Місцеві анестетики пригнічуютьавтоматизм серця, збільшуючи тривалість спонтанної деполяризації, зменшують тривалість рефрактерного періоду. Високі дози анестетиків пригнічують скоротливість і провідність. Лідокаїн пригнічує гіпоксичний драйв (тобто збільшення вентиляції при зниженні PaO2). До апное може призвести також прямий пригнічуючий вплив місцевих анестетиків на дихальний центр у довгастому мозку (наприклад після ретробульбарного введення). Центральна нервова система особливо чутлива до токсичних ефектів місцевих анестетиків. У хворих на неврологічні симптоми часто служать першими ознаками передозування місцевих анестетиків. У класичному описі клініки СТМА виділяють три її ступені:
-
легкий ступінь проявляється поколюванням, свербінням, онімінням в області губ і язика, шумом у вухах, металевим присмаком у роті, занепокоєнням, тремтінням, почуттям страху, фасцікуляцією м'язів, блюванням, втратою орієнтації;
середній ступінь тяжкості проявляється порушенням мови, заціпенінням, нудотою, блюванням, запамороченням, сонливістю, сплутаністю свідомості, тремтінням, моторним збудженням, тоніко-клонічними судомами, широкими зіницями, прискореним диханням;
тяжкий ступінь інтоксикації проявляється блюванням, паралічем сфінктерів, зниженням тонусу м'язів, втратою свідомості, періодичним диханням, зупинкою дихання, комою, смертю. Місцевоанестезуючі препарати, що застосовуються в стоматології, мають відносно високий терапевтичний індекс, тобто концентрація анестетика в сироватці крові після введення терапевтичної дози значно нижча від порога токсичності. Введення надмірної дози анестетика призводить до підвищення концентрації анестетика та вазоконстриктора у крові. У зв'язку з цим можуть розвиватися психогенні реакції, які, в окремих випадках дужеважко відрізнити істинної інтоксикації, спровокованої місцевим анестетиком.
Ступінь прояву системної токсичності залежить від концентрації анестетика в плазмі крові. При рівні анестетика у сироватці менше 5 мг/л (рівна 500 мг артикаїну, лідокаїну або мепівакаїну) симптомів інтоксикації зазвичай не спостерігається. Перші ознаки інтоксикації ЦНС можуть проявитися як головний біль. Як правило, максимальний рівень концентрації у сироватці крові досягається у дітей, пацієнтів з низькою масою тіла або у разі випадкової внутрішньосудинної ін'єкції. При підвищенні концентрації препарату в сироватці крові від 5 до 10 мг/л спостерігається запаморочення, почуття тривоги, поплутана свідомість, м'язові скорочення, що є першими ознаками інтоксикації ЦНС. Якщо цей рівень продовжує підвищуватись далі (тобто знаходиться в межах від 10 до 15 мг/л), то спостерігаються такі розлади діяльності ЦНС як судоми, утруднене дихання, також стан ускладнюється ознаками порушення діяльності серцево-судинної системи. За більш високого рівня концентрації препарату в сироватці крові (від 15 до 20 мг/л) спостерігаються ще більш серйозні ознаки інтоксикації: конвульсії, кома, зупинка дихання (за даними В.А. Корячкіна та співавт. [ФДБУ «Український науково-дослідний інститут травматології та ортопедії ім.Р.Р.Вредена»]: при вмісті лідокаїну на рівні 3 - 6 мкг/мл виникають суб'єктивні скарги хворого, при 8 - 12 мкг/мл - судоми, при 12 мкг/мл - втрата свідомості, при 20 мкг/мл – зупинка дихання, 26 мкг/мл – зупинка серця).
Токсичність місцевого анестетика часто прямо пропорційна його потужності. Безпечні максимальні дози анестетиків вказані в таблиці . Поєднання місцевих анестетиків має адитивну дію: наприклад, розчин, що містить половину токсичної дози лідокаїну та половину токсичної дози бупівакаїну, викликає повноцінний стовідсотковий токсичний ефект.
Виразність судинної абсорбції та, як наслідок, вираженість ризику системної токсичності при проведенні регіонарної анестезії місцевими анестетиками залежно від анатомічної області (у порядку зростання): підшкірне введеннядодаткова інформація
Стаття: «Ускладнення периферичних невральних блокад» О. А. Тарабрін, Кафедра анестезіології та інтенсивної терапії, Одеський державний медичний інститут, Одеса, Україна (журнал «Регіонарна анестезія та лікування гострого болю» С. 6–17 Том VII. №1. 2013 [читати ];