Клінічний розбір: системний червоний вовчак чи генералізована герпетична вірусна інфекція?

ГУ Інститут ревматологи РАМН, Москва; *Тульська обласна лікарня

КоментаріНа думку ряду дослідників (C.Mims, 1987, та ін.), Існує три групи вірусів, що мають "перспективне та клінічне майбутнє". Перша – респіраторні віруси (орто-, параміксо-, адено-, РС-віруси та ін.), які швидко еволюціонують та вступають у золоту пору свого існування. Друга група - віруси, що передаються статевим шляхом (герпес-віруси, ретровіруси) та хламідії, поширення яких в останні роки обумовлено низькою частотою використання механічної бар'єрної контрацепції при численних статевих зв'язках. Третя і найцікавіша група вірусів – віруси, які персистують в організмі людини протягом тривалого часу після первинної інфекції, а найчастіше і все життя (вірус гепатиту В/С, вірус герпесу та інші) [2]. Серед вірусних захворювань людини герпес-вірусні інфекції займають одне з провідних місць, що пояснюється їх убіквітарнимпоширенням, різноманіттям шляхів передачі інфекцій, клінічних проявів, хронічним перебігом. Герпес-віруси були вперше ідентифіковані 1924 р.; з того часу за допомогою біологічних та імунохімічних методів описано понад 100 типів ідентичних за морфологією вірусів, але лише 8 вірусів інфікують людину (табл. 1). Морфологічно герпес-вірус є частинкою, що складається з ядра з двонитчастою лінійної ДНК, оточеного білковою оболонкою (капсид) правильної форми з 162 капсомерів. Покритий вірус ліпідовмісною оболонкою. Розмножується внутрішньоклітинно, утворюючи внутрішньоядерні включення. Вірус запускає каскад біохімічних реакцій і таким чином впливає на найважливіші ланки імунної системи: неспецифічну резистентність та антиген-специфічну імунну відповідь [3]. Активністю макрофагів, характером вірусної інфекції та способом доставки виукраінспецифічного антигену В-лімфоцитам визначається резистентність організму до інфекції. З іншого боку, вирішальний вплив на герпетичну інфекцію має специфічний клітинний імунітет, опосередкований Т-лімфоцитами, який значною мірою визначає характер перебігу герпетичної інфекції, частоту та інтенсивність рецидивів. Від продукції В-лімфоцитами антитіл та від взаємодії Т-лімфоцитів з інфікованими клітинами залежить розвиток та стан набутого імунітету. На сьогодні ясно, що багато інфекційних процесів запускають аутоімунні реакції, у тому числі і вірусні інфекції можуть спричинити аутоімунні порушення. Існують дві гіпотези розвитку аутоімунних захворювань. Згідно з першою, специфічний антиген (вірус) розглядається як фактор, що запускає пряму або опосередковану взаємодію з імунокомпетентними клітинами. По другій – він викликаєдисрегуляцію в імунній системі [4]. За першою теорією можлива реплікація вірусів в імунокомпетентних клітинах (Т- і В-лімфоцитах або макрофагах), як це має місце при інфікуванні вірусами сімейства Herpes viridae, вірусом гепатиту В, кору, паротиту, грипу [5]. За другою теорією, віруси можуть модулювати продукцію цитокінів, наприклад, ІЛ-6, рівень якого підвищений при ревматичному артриті (РА). А нуклеарний фактор, контрольований ІЛ-6 (NF-IL6), залучений до транскрипторної регуляції генів білків гострої фази та розпізнає елементи капсидної оболонки вірусів як ІЛ-6 [6]. Непряма дія вірусів на імунну систему здатна індукувати синтез інтерферону (ІФН)g на тлі зниженої продукції ендогенного ІНФ [7], проте ІФНg синтезується спільно з іншими цитокінами, наприклад TNF. Спільно вони посилюють експресію МНС 1-го класу, яка у зв'язку з аутореактивними Т-клітинами може призводити до розширеного пошкодження тканини, спричиненого CD+8 цитотоксичними Т-лімфоцитами. Отримано дані про індукцію вірусу Епштейна-Барр (ВЕБ) синтезу IgM-ревматоїдного фактора у здорових осіб та значно більшою мірою у хворих на РА. Підвищений рівень антитіл до вірусно-капсидного антигену ВЕБ у сироватці та синовіальній рідині при РА та ВКВ відображає посилену проліферацію інфікованих ВЕБ клонів В-клітин, що виникає внаслідок активації латентної інфекції [8, 9]. Ще один механізм, за яким віруси можуть запускати аутоімунний процес, полягає в синтезі антивірусних антитіл, які, будучи основним захистом організму, при певних ситуаціях можуть надавати шкідливу дію по відношенню до клітин господаря. Найбільш вивчені перехресні реакції між вірусними та власними антигенами, тобто. молекулярна мімікрія. Багато вірусів мають подібні антигенні(пептидні) послідовності з клітинами господаря, що може бути в результаті випадковим збігом або результатом інкорпорації частини вірусного білка при вірусній реплікації ДНК господаря. Таким чином, в умовах ослабленого імунологічного контролю не тільки стає неможливою повна елімінація внутрішньоклітинно розташованого вірусу, а й створюються сприятливі умови для поширення вірусу від клітини міжклітинними містками або екстрацелюлярними шляхами. Слід зазначити, що виявлені порушення в імунному статусі зберігаються як у фазі рецидиву, так і у фазі ремісії, що необхідно враховувати під час лікування хворих на ГІ [7]. Первинними воротами вірусної інфекції служать слизові оболонки ротової порожнини, шлунково-кишкового тракту, статевих органів. У більшості випадків первинне та повторне інфікування відбувається повітряно-краплинним шляхом при прямому контакті або через предмети побуту та гігієни (загальні рушники, хустки тощо). Доведено також оральний, генітальний, орогенітальний, трансфузійний, трансплантаційний та трансплацентарний шляхи передачі інфекції. У латентному стані віруси можуть тривалий час перебувати у різних формах. Висока поширеність вірусів сімейства Herpes viridae у популяції, подібність їх клінічної симптоматики з ревматичними захворюваннями (РЗ) створює передумови для верифікації діагнозу, оскільки коморбідна інфекція часто протікає під маскою ревматичних хвороб та інших нозологічних форм [10-1

Мал. 1. Пацієнтка С. при вступі до стаціонару.

Мал. 2. Пацієнтка С. При вступі до стаціонару. Виражене поширене поліморфне ураження шкіри: множинні везикули, деякі з скоринками.

Мал. 3. Та ж пацієнтка з кільцеподібною еритемоюшкіри.

Таблиця 1. Характеристика герпес-вірусів людини та основних клінічних форм інфекції (за В.А.Ісакову та Т.А.Гаранжі, 2004).