Склерооблітерація
Сьогодні у вік мініінвазивної хірургії стрипінг великої підшкірної вени не відповідає її основним вимогам, оскільки є травматичним та болючим методом. Тому запропоновано втручання на стволі великої підшкірної вени без її видалення. До них відносяться інтраопераційна склерооблітерація, радіочастотна внутрішньопросвітня коагуляція (термоліз) та ендовазальна лазерна коагуляція. Одні з них вимагають спеціальної та недешевої апаратури, інші не менш травматичні, ніж стрипінг.
Що таке інтраопераційна стовбурова склерооблітерація?
Найбільш простою, дешевою і малотравматичною є інтраопераційна склерооблітерація стовбура великої підшкірної вени, що полягає у введенні у вену склерозуючого препарату, що викликає пошкодження ендотелію стінки судини. Такі стінки, зведені один з одним, зростаються, і посудина перетворюється на сполучнотканинний тяж.
Які обмеження існують для склерооблітерації ствола великої підшкірної вени?
Ефективність склерооблітерації стовбура великої підшкірної вени залежить від якості «обробки ендотелію флебосклерозуючим препаратом» та еластичної компресії. Під першим слід розуміти тотальний вплив концентрованого препарату, який забезпечується спеціальними катетерами з запаяним кінчиком і з 8 отворами в стінці, розташованими по спіралі, внаслідок чого розчин рівномірно розбризкується всередині вени.
Якщо у вені під час введення склерозанту є кров, його концентрація знижується і може стати недостатньою для пошкодження внутрішнього шару судини. Отже, ще до вливання потрібно видалити кров із вени, що досягається шляхом тиску на неї руками через шкіру. Чим ширша судина, тим важче вигнати з неї кров повністю. Тому першимобмеженням для склерооблітерації є діаметр вени понад 0,8 см у будь-якому місці протягом обробки стінок розчином. У переважної більшості хворих на гомілки діаметр кафени завжди дозволяє виконати інтраопераційну склерооблітерацію. На стегні і вена ширше і приток у неї більше, а останнім часом за допомогою ультразвукової діагностики досить часто виявляється неспроможний перфорант Додда. Все це, як свідчать віддалені результати, знижує якість лікування, тому за наявності перерахованих умов доводиться проводити видалення стовбура сафени на стегні.
Після вливання флебосклерозуючого розчину кров не повинна повернутись у вену та змити препарат, а стінки судини повинні тісно прилягати одна до одної протягом 7 днів. Так як досягти цього можна тільки за допомогою еластичної компресії, то при неможливості змоделювати бинт по всьому стегні компресія не виконає свого призначення. Тому друге обмеження - конусоподібна будова стегна, при якому утримати бинт від сповзання вниз по нозі не вдається. Це обмеження може бути зняте під час використання індивідуального трикотажного виробу, що потребує спеціальної організації та додаткових грошових витрат.
Як запровадити катетер для інтраопераційної склерооблітерації стовбура великої підшкірної вени?
Введення у велику підшкірну вену препарату, що склерозує, виконується за допомогою спеціального катетера, який повинен знаходитися в посудині протягом усього передбачуваної облітерації. Кросектомія завжди має передувати катетеризації. Використання сафени, дистальна частина якої на затиску залишена після кросектомії в пахвинній ділянці, для ретроградного введення катетера через венозні клапани не завжди буває успішним.
На великому досвіді мипереконалися, що оптимально просто ввести катетер антеградно з початкового відділу цієї судини, що розташовується вперед від медіальної кісточки дуже близько до шкіри. Тут велика підшкірна вена чітко видно у вертикальному положенні переважної більшості людей, або добре пальпується. У будь-якому випадку її легко промаркувати до операції. Антеградне введення катетера не має протидії клапанів і відбувається досить швидко.
Однак слід пам'ятати, що тромбофлебіт або раніше вироблена склеротерапія можуть залишити після себе іг прохідність стовбура, тому з'ясування цих обставин повинно базуватися як на детальному розпитуванні хворого, так і на результатах доопераційного ультразвукового сканування. Якщо зона оклюзії відома, то південно виконати введення препарату по двох катетерах: по першому - від кісточки до закритої ділянки, і по другому - антеградно від місця обструкції вени, зробивши додатковий розріз проксимальніше його, до пахвинної області або ретроградно від пахвинної області до місця непрохідності .
Як виділити початковий відділ великої підшкірної вени?
Для успішного виділення початкового відділу великої підшкірної вени із міні-доступу необхідно відмаркувати посудину до операції. У вертикальному положенні людини вена кпереду від медіальної кісточки найчастіше визначається візуально. Якщо вона не видно, то її неважко пропальпувати.
Операція на початковому відділі великої підшкірної вени виконується в такий спосіб. Розрізом не більше 1 см по маркувальній лінії оголюєте v. saphena magna, стінку її захоплюєте затискачем і, підтягуючи посудину вгору, дуже ретельно звільняєте його від навколишніх тканин (особливо акуратно виділяєте і відводите від вени однойменний нерв, травма якого викликає порушеннячутливість шкіри в зоні втручання, що погіршує якість життя пацієнта після операції). Відень перетинаєте між двома затискачами, дистальний кінець її перев'язуєте, а проксимальний берете двома «москітами» і відкриваєте. У просвіт вводите катетер, заповнений фізіологічним розчином і з'єднаний зі шприцом, і проштовхуєте його до тих пір, поки навпомацки або візуально не виявите його кінчик усередині вени в пахвинній ділянці. Цей контроль є суворо обов'язковим, тому що підтверджує правильну позицію катетера, який у процесі введення може піти в іншу підшкірну вену і навіть у стегнову.
Якщо після установки катетера потрібно продовжити операцію на притоках сафени або перфорантних венах, то для профілактики тромбозу катетера слід періодично вводити рідину.
Як виконати інтраопераційну склерооблітерацію великої підшкірної вени?
Вливання склерозуючого препарату по катетеру, введеному у велику підшкірну вену протягом усього, завжди є передостанньою дією операції. Накладаєте шви на всі рани (у тому числі і в пахвинній ділянці), крім насічки у медіальної кісточки.
Для більш ефективної компресії по ходу маркувальної лінії стовбура великої підшкірної вени укладається валик з марлі довжиною від пахвинної області до кісточки і завтовшки приблизно 2-2,5 см в діаметрі. Призначення валика полягає у створенні максимальної компресії саме над стовбуром сафени. Потім помічник поверх валика укладає спочатку одну руку від ліктя до пальців, потім дистальніше другу так, щоб руками збільшити ступінь тиску на стовбур вени і звільнити його від крові. Після цього починаєте вводити розчин склерозуючого препарату, одночасно підтягуючи катетер у дистальному напрямку. Швидкість введення склерозанту тавидалення катетера відповідають одному завданню - вена протягом усього має бути рівномірно зрошена розрахунковою кількістю рідини.
Видаливши катетер, зашиваєте або заклеюєте рану-насічку у внутрішньої кісточки.
Весь цей час руки помічника тиснуть на ствол. Піднімаєте ногу над столом і накладаєте еластичний бинт від основи пальців стопи до пахвинної області, а помічник прибирає обидві руки не одночасно, а в міру наближення бинта. Марлевий валик залишається під бинтом.
Як підібрати дозу склерозуючого препарату для інтраопераційної склерооблітерації?
Всі сучасні флебосклерозуючі препарати придатні для інтраопераційної склерооблітерації. Найбільший досвід ми маємо щодо застосування етоксисклеролу та фібро-вейну. Обидва препарати однаково агресивні і щодо ендотелію, але етоксисклерол діє м'якше, не викликає паравазальних явищ і, крім усього іншого, він має виражену знеболювальну властивість, що веде до швидшої післяопераційної реабілітації пацієнта.
Для розрахунку кількості препарату слід приблизно представити обсяг заповненого ним ствола великої підшкірної вени. Довжина судини нам відома, ширина оптимально точно може бути визначена при ультразвуковому скануванні. Крім того, необхідно враховувати великі притоки, оскільки препарат обов'язково закидається у них. З урахуванням усіх цих даних достатньо 10 мл препарату при облітерації всього ствола великої підшкірної вени, що має діаметр не більше 1 см.
Концентрація препарату для зрошення «порожньої» судини може бути обмежена 1%, але звільнити вену крові практично неможливо. Крім того, еластичний бинт легко втрачає свою роль при конусоподібній будові стегна, при нерівномірному ожирінні кінцівки. Він або скручується ввигляді зашморгу, або сповзає вниз. Порушення компресії веде до того, що у вену або якусь її частину затікає кров, яка значно знижує концентрацію склерозанту і зменшує його вплив на судинний ендотелій. Всі ці індивідуальні особливості хворого повинні враховуватися при виборі концентрації препарату. Аналіз післяопераційних результатів показав, що застосування концентрації нижче 1,5% є недоцільним. Найбільш надійною є концентрація 2% та вище.
Максимальна добова доза етоксісклеролу становить 2 мг/кг маси людини. Дорослій 80-кілограмовій людині дозволяється ввести 16 мл 1%, 8 мл 2% і 5,3 мл 3% розчину. Щоб ефективно впливати на стовбур сафени, потрібно 8-10 мл щонайменше 1,5% розчину. При виробництві операції на одній нижній кінцівці взятої для прикладу людини можна застосувати 8 мл 2% етоксисклерол і цього буде цілком достатньо. Але якщо йдеться про одночасне втручання на обох нижніх кінцівках або на одній нозі, але у двох системах (великій і малій підшкірних венах), то, щоб не перевищити дозу цього препарату, доцільно використовувати ще якийсь флебосклерозант. У своїй практиці ми найчастіше поєднували етоксисклерол з фібро-вейном. Доза останнього не обмежена, тому його завжди можна використовувати, коли потрібно понад 10 мл концентрованого (понад 2%) препарату. Фібро-вейн випускається у вигляді 1% та 3% розчинів. Поєднавши ці розчини в рівних кількостях, ми маємо 2% концентрацію, але через відсутність обмежень можна застосовувати і 3% препарат у будь-якому обсязі.
Впровадження в практику склеротерапії пінної форми - "foam form" було використане нами і для інтраопераційного застосування. Доза препарату при цьому зменшується у декілька разів. Ми застосовували 1% і навіть 3%етоксиклерол, 2 мл якого збивали з 10 мл повітря. Отриманої при цьому 10 мл піни завжди було достатньо для заповнення всього стовбура великої підшкірної вени. Добова доза етоксисклеролу дозволяла вводити його у вигляді «пінної форми» в обидві сафени. У такому вигляді ми застосовували і фібровейн. Детально технологію отримання «foam form» викладено нижче.
Перші результати операцій, під час яких застосовували флебосклерозанти у «пінній формі», позитивні. Однак потрібен час, щоб оцінити їх у віддаленому післяопераційному періоді. Якщо ефективність буде доведено, питання про дозу препаратів для інтраопераційної склерооблитерації практично втратить свою значимість.