Солітарна кіста нирки - Медичний журнал - Вірний діагноз
Солітарна кіста ниркиє найчастішим кістозним ураженням цього органу. Терміни «проста кіста» (cystoma simplex) і «солітарна кіста» використовуються як синоніми. У медичній практиці використовують переважно назву «солітарна кіста». Воно говорить про те, що в нирці є одиночна кіста, хоча в окремих випадках у нирці знаходять кілька кіст.
Проста (солітарна) кіста ниркиу дорослих зустрічається частіше, ніж у дітей. Пояснюється це тим, що у дітей солітарна кіста перші роки дуже мала, повільно збільшується і часто протікає безсимптомно, тому в дитячому віці її розпізнати важко.
Поряд із вродженою серозною кістою у нирці зустрічаються серозні кісти набутого характеру (внаслідок травми, інфекційних процесів, судинних порушень у ній). Staemmler (1957) та ін. знаходили в термінальній стадії гломерулонефриту вторинні кістозні утворення у нирці розміром із шпилькову головку або дещо більше. При нирковому артеріосклерозі часто виявляють маленькі кісти, що містять рідку рідину. Така трансформація вмісту нефрону зустрічається тоді, коли порушено пасаж сечі канальцями. Ogilvie (1947) часто виявляв у фіброзних осередках артеріосклеротичних бруньок кісти, вкриті плоским епітелієм; вони виникають при рубцевому стенозі канальців як наслідок ретенційного процесу.
У цьому розділі мова в основному йтиме про вроджену солітарну кісту нирки — аномалії, що становить найбільший практичний інтерес. Солітарні ниркові кісти у дітей не такі рідкісні, як вважали раніше. Deweerd і Simon (1956) знайшли в літературі опис 21 випадку оолітарної кісти нирки у дітей та описали 5 власних спостережень. Два роки по тому Gall і Kurtz (1958), повідомляючи просвоєму подібному спостереженні довели загальну статистику солітарної кісти нирки у дітей за даними літератури до 24 випадків. Серед публікацій останнього часу найбільш ґрунтовна робота з солітарної кисті нирки у дітей належить Gwinn n Landing (1968). У ній дана клінічна, морфологічна та рентгенологічна характеристика ниркових кістозних утворень.
Багато морфологів і клініцистів вважають, що солітарна кіста виникає в результаті неправильного з'єднання зачатків деяких канальців нефрогенної тканини з відвідними шляхами. В експерименті вдавалося створити кісту нирки шляхом коагуляції ниркового сосочка з одночасною перев'язкою артеріальної судини, що забезпечує даний сегмент.
Серозна кісталокалізується зазвичай в одному з полюсів нирки, частіше в нижньому, рідко в середній її частині. У лівій нирці кнста розташовується значно частіше, ніж у правій. У дітей опа порівняно рідко досягає великих розмірів (І. М. Биков, 1961). Відомі випадки, коли серозна кіста нирки в дітей віком містила більше 1 л рідини. Винятково рідко зустрічаються дермоїдні кісти. Серозні солітарні кісти в нирці можуть спостерігатися у дітей різного віку. Солітарні кісти знаходили навіть у нирці новонароджених (Firstater, Forkas, 1973).
Серозні кістизазвичай містять прозору рідину злегка жовтуватого забарвлення, рідко ускладнюються. Інфікована серозна кіста розглядається вже як гнійна. Стінка кісти складається з фіброзної тканини, багато з капілярами, вистелена низьким епітелієм, часто бідно збереженим, і містить лімфоцити і плазматичні клітини. Кіста іноді здавлює судини, що прилягають до неї, і канальці з клубочками. У стінці кісти зустрічаються гладкі м'язові волокна, рідко кісткові утворення, вогнища звапніння.
Особливої увагизаслуговують 2 спостереження Ahmed (1972). У першому з них у 6-тижневої дівчинки було виявлено збільшену праву нирку. Передбачалася бластема. При лапаротомії знайдено солітарну кісту нирки діаметром 10 см, що виходила з її верхнього полюса. Кіста не мала з'єднання з чашечно-мисливською системою і була посічена. Дитина одужала. Стінка посіченої кісти складалася з фіброеластичної тканини і була вистелена кубічним епітелієм. У другому спостереженні у хлопчика 9 років виявлено величезних розмірів пухлиноподібну освіту, що займала ліву половину живота. При поперековій черезшкірної пункції цього утворення встановлено кісту, що містить прозору рідину жовтуватого кольору. На кістограмі контури кісти нерівні. При лапаротомії виявлено гігантську солітарну кісту, що виходила з верхньої половини лівої нирки. Діаметр кісти 16 см. Оскільки нирка після висічення кісти виявилася вельми рухомою, вироблені нефропексія та нефростомпя. При гістологічному дослідженні стінки кісти виявлено таку ж будову, як у першому спостереженні. Хлопчик одужав. Симптоматологія. Дрібні солітарні кісти безсимптомні. Кісти значної величини можуть виявлятися болем, іноді навіть колькою, рідко гематурією.
Солітарна кістароками і навіть десятиліттями може не викликати неприємних відчуттів. Латентний її перебіг порушується різними ускладненнями (інфікування вмісту «істи, крововилив у її порожнину, іноді виникнення у стінці кісти злоякісного новоутворення).
Солітарна кіставеликих розмірів у 66% випадків здавлює або зміщує балію, великі та малі філіжанки, призводячи до порушення уродінаміки, що нерідко служить показанням до операції (Evans, Coughlm, 1970). У дітей великі кісти, здавлюючи ниркові судини, можуть призвести до вазоре-ноїгіпертонії. Велику солітарну кісту нирки виявляють випадково як пухлиноподібне утворення у черевній порожнині. Така кіста при пальпації безболісна, має гладку поверхню. Відрізнити кісту від справжньої пухлини часто дуже складно.
Можливе співіснування кісти та пухлини в одній і тій же нирці. Lang (1971) описав 5 таких хворих: у 4 були кіста аденокарцинома, у однієї дитини - кіста і пухлина Вільмса. Пухлина може виникнути зі стінки самої кісти, і тоді зростання новоутворення відбувається у її просвіт. Це спостерігається у 2% випадків солітарпою ниркової кісти у дітей. Останнім часом такі спостереження описані Ю. І. Журавльовим та А. С. Переверзєвим (1967), Khorsand (1965), Weitzner (1971), Halleman та Schulman (1972) та ін.
Gibson (1954) запропонував розрізняти чотири варіанти співвідношень між неопластичними процесами і кістою нирки: 1) випадкове виявлення кісти у нирці, що містить одночасно пухлину; 2) наявність кісти всередині пухлинної тканини; 3) наявність усередині кісти новоутворення, що виходить із стінки останньої; 4) розташування кісти у безпосередній близькості до пухлини. За даними урологічної кліпнки II Московського медичного інституту, що базується на обстеженні дорослих хворих, частота виникнення злоякісної пухлини в стінці солітарної кісти становить 8% (А. Ю. Баху). Важливо встановити, чи виявляється у пацієнта при пальпації живота і ділянці нирок утворення простої кістою або злоякісною пухлиною нирки. При останньому необхідна операція, тоді як за першому, особливо в дітей віком, здебільшого операції не потрібно.
У колишні роки провести диференціальну діагностику між солптарною кнстою нирки та злоякісним новоутворенням було дуже важко, бо використовувалася тільки ретроградна.пієлографія. Так, Plaine і Hinman (1965) встановили, що у 11% хворих із солітарною кістою нирки була зроблена непотрібна нефректомпа, бо мала місце солітарна доброякісна кіста. У паші час уролог має в своєму розпорядженні комплекс більш досконалих методів розпізнавання ниркових захворювань, і тепер порівняно рідко доводиться вдаватися до пробної люмботомії та екстреної біопсії нирки під час операції як діагностичним методам. Старе правило, що свідчить про те, що ниркові поразки з симптомом «плюс тканина», повинні неодмінно піддаватися діагностичній пробній люмботомії, тепер недоречно.
Розглянемо коротко сучасні діагностичні методи. Екскреторна урографія в комбінації з нефротомографією є цінним методом диференціації кістозпої освіти та пухлини нирки. Така ж важлива екскреторна урографія інфузійним методом, особливо при внутрішньовенному введенні подвійної дози рентгеноконтрастної речовини.
Для солітарпої кісти нирки характерні такі ознаки:
1) округла, гомогенна, «прозора» маса з тонкими стінками, що визначаються, чітко відмежовують цю масу від кіркової речовини нирки;
2) гострий серповидний кут, утворений нирковою паренхімою біля місця з'єднання її зі стінкою кісти, - симптом «дзьоба»;
3) відтіснення чашок, іноді здавлення балії, рівні гладкі контури серповидного дефекту - симптом «розкритої пащі».
Таку картину чіткіше визначають у нефрографічній фазі дослідження. На знімках, зроблених у цій фазі, відсутнє посилення контрастування місця розташування кісти, тоді як при пухлині є посилення контрастування вогнища новоутворення з наявністю нерівної стінки, що нечітко відмежовується від прилеглих незмінених тканин нирки. Великі та маленькі ділянкипідвищеної прозорості всередині освіти вказують на кістозний процес у пухлинному вузлі.
Нефротомографія показана при:
1) вирішенні питання про те, чи є освіта в нирці анатомічним варіантом її будови, наприклад, так званої горбатої нирки, та
2) відмові від оперативного втручання, оскільки лише цим методом можна виявити характерну картину солітарної кісти.
Безперечну цінність набуває рентгенологічне дослідження (нефротомографія) у розпізнаванні так званої горбатої нирки з лівого боку (що зустрічається на екскреторних урограмах у 2,3% людей) — вродженої дольчастості нирки, фіброліпоматозу ниркового синуса. за своєю цінністю ниркової ангіографії. Неправильне трактування результатів нефротомографії випливає з труднощі виявлення на рентгенограмах характерних деталей доброякісної кісти та проблеми диференціації тонкостінної некротичної пухлини від кісти.
Більш цінну діагностичну інформацію можна отримати, використовуючи інші методи: черезшкірну ниркову кістографію з попередньою аспірацією та гістологічним дослідженням аспірованої рідини, ангіосканування нирки, ангіотомографію та селективну ниркову артеріографію.
Важливо відзначити, що у половини пацієнтів, яким зробили спорожнення вмісту кісти черезшкірною пункцією, надалі не виникало накопичення в кісті рідини, тобто був відсутній рецидив кісти (А. Ю. Баху, 1974; Wahlgvist, Grumstedt, 1966).
Якщо вміст кісти є чистою рідиною, при цитологічному дослідженні не виявляють пухлинних клітин н після ін'єктування в порожнину кісти контрастної рідини на рентгенограмах, виконаних в різних проекціях,визначаються рівні гладкі контури стінки кісти, можна виключити пухлину. Однак і за таких, здавалося б переконливих, симптомів можлива помилка, що становить 5%. За наявності геморагічної рідини в кісті або при знаходженні в ній злоякісних клітин мова повинна йти про злоякісне новоутворення. У разі сумніву показано пробну люмботомію. Надшкірна ниркова пункція кісти та кістографія особливо показані у тих хворих, у яких оперативне втручання є ризикованим. Ніркова ангіографія. Як відомо, всі паренхімні пухлиноподібні утворення мають тенденцію здавлювати і зміщувати нормальні інхраренальні судини.
Проводячи диференціальну діагностикуміж кістою та пухлиною, можна рекомендувати наступний порядок обстеження хворого, у якого на екскреторній урограмі або ретроградній пієлограмі є ознаки, що вказують на наявність у нирці феномена «плюс тканини». Якщо чашково-лоханкова система виявляється нормальною, а нерівність ниркового контуру сумнівною, то необхідно зробити нефротомо-графію, щоб переконатися, чи є підозріле на кісту або пухлину утворення дійсно таким або це анатомічний варіант здорової нирки, наприклад так звана горбата нирка. На нефрограм зазвичай видно зменшене насичення контрастною речовиною тіні нирки в зоні кісти, а на артеріограмі відсутня розгалуження судин в цьому місці.
Нарешті, останніми роками для розпізнавання ниркової кісти, окрім ниркової артеріографії та черезшкірної пунк-ційної кістографії, застосовують непряму радіоізотопну ангіографію, яка дозволяє розмежувати справжнє новоутворення та кісту нирки. Так, у спостереженні, описаному Н. А. Куликовою (1974), доопераційна діагностика поєднаного ураження нирки солітарноїкістою та аденокарциномою стала можливою завдяки непрямій радіоізотопії ангіографії.
До інших методів, призначених для диференціювання кісти від пухлини, відносять: радіоізотопне сканування, методи визначення ензимів у сечі, використання ультразвуку - томоехографію (Schreck, Holmes, 1970; Weill e. a., 1973; Davidts e. a., 7, 1973; ). Ці методи є допоміжними, додатковими і не можуть порівняти з черезшкірною нирковою кістографією та селективною артеріографією нирки.
У тому випадку, коли у пацієнта є солітарна кіста, яка протікає безсимптомно, необхідність оперативного лікування залежить від того, чи становить кіста якусь небезпеку для функції нирки чи ні. Якщо жодних ознак небезпеки для нирки немає, слід утриматися від операції. Достатньо здійснювати щорічний контроль за таким пацієнтом, періодично виробляючи екскреторну урографію. Коли кіста досягає великих розмірів, викликає біль, зміщує нирку, викликаючи її компресію, або оклюзію сечових шляхів, і виникає підозра на її злоякісне перетворення, показана операція. Після розтину кісти та евакуації її вмісту проводять ретельний огляд внутрішньої поверхні її, щоб не пропустити пухлинних розростань або інших ознак злоякісного процесу. Якщо цього немає, то зайву стінку кісти, що спалася, видаляють на рівні речовини нирки. Дно або базальну вистилку кісти, яка завжди тісно зрощена з паренхімою, залишають недоторканою. Операцію завершують накладанням безперервного гемостатичного шва по краю зрізу. При внутрішньонирковому розташуванні кісти роблять її висічення з витонченою смужкою ниркової паренхіми над нею, після чого на місце кісти вводять сегмент околониркової жирової клітковини на ніжці. Потімнакладають шви, що зближують краї ниркової рани. Екстирпацію основи кісти та резекцію нирки у разі розташування її в одному з полюсів виконують рідко. Такі ж рідко проводять марсупіалізацію кісти.
При нагноєнні солітарної кістипоказано термінове оперативне втручання. У разі невчасної операції може розвинутися паранефрит. Нефректомія показана при атрофії ниркової паренхіми, обумовленої великою кістою, нефрогенної гіпертонії та озлоякісності стінок солітарної кісти.