Специфічні системні анестетики та аналгетики
Як правило, застосовують внутрішньовенний наркоз. Впровадження в сучасну практику препаратів ультракороткої дії, що забезпечують керованість наркотичним ефектом, дозволило оптимізувати анестезіологічну допомогу при естетичних операціях, більшість з яких виконують в амбулаторних умовах. Барбітурати (тіопентал-натрій, метогекситал натрію) - засоби для наркозу ультракороткої дії, що використовуються в основному для введення в наркоз. Небарбітурові препарати. Виходячи з особливостей фармакологічних властивостей, ми віддаємо перевагу двом препаратам - кетаміну та пропофолу (диприван Zеnеса), які використовуємо для забезпечення основного базис-наркозу. Етомідат (гіпномідат) практично не застосовується у зв'язку з тим, що він має істотний, на наш погляд, недолік. Етомідат – сильнодіючий антиадренергічний препарат навіть у субанестезіологічних дозах. Він пригнічує викид альдостерону та кортизону. Цей ефект триває не менше 24 годин після індукційної дози і може погіршувати загоєння ран та опірність інфекції. Кетамін (каліпсол, кетанест) добре відомий препарат, хоча досі він є предметом всебічного експериментального та клінічного вивчення. Він є дериватом фенциклідину, що викликає дисоціативну анестезію. Забезпечує надійну аналгезію за нормальної активності захисних гортанних та очних рефлексів. Крім застосування як самостійного анестетика (1,5 - 2 мг/кг внутрішньовенно), ми активно включаємо препарат у різні схеми внутрішньовенної анестезії. Встановлено, що мінімальна доза при внутрішньовенному введенні, що забезпечує аналгетичний ефект, дорівнює 0,5 мг/кг. Кетамін є коректором вегетативних (вагусних) проявів опіатів, а також пропофолу. Докладно описані у літературі побічніявища кетаміну (підвищення рухової активності при введенні в наркоз і при виході з нього, галюцинації, підвищення артеріального тиску, тризм) коригуються введенням бензодіазепінів та створенням спокійної обстановки в період пробудження. Пропофол - засіб для наркозу, що надає короткочасну дію. Викликає швидке настання сну без збудження (в середньому, через 30 с від початку введення препарату у дозі 2 - 2,5 мг/кг). Його використовують як для вступного наркозу, так і для підтримки анестезії, у тому числі як компонент при проведенні тотальної внутрішньовенної анестезії при операціях будь-якої тривалості. Особливо слід відзначити протягом відновлювального періоду: свідомість ясна, швидко активізуються моторні функції, що робить застосування пропофолу особливо виграшним в естетичній хірургії. Відповідно до рекомендацій, пропофол вводиться зі швидкістю приблизно 4 мл (40 мг) кожні 10 с до появи ознак настання наркозу. Для підтримки наркозу показано введення препрату у вигляді болюса (25 -50мг), або у вигляді інфузії з різною швидкістю - від 1 до 10 мг кг/год. Спосіб введення пропофолу залежить від багатьох факторів, включаючи ефект премедикації, характер втручання, вплив інших препаратів, що використовуються для анестезії. У вигляді тривалої внутрішньовенної інфузії пропофол можна використовувати як препарат вибору для так званої моніторної седації, яка оптимізує місцеву інфільтраційну анестезію під час ліпосакції. Доза його становить приблизно 25% тієї, яку використовують для наркозу. Бензодіазепіни за клінічним ефектом відносяться до транквілізаторів, хоча у більш високих дозах дають наркотичний ефект. У нашій практиці вони знаходять широке застосування в схемах премедикації зменшення почуття тривоги,індукції, і навіть як компонент збалансованої анестезії. Діазепам (валіум, седуксен, сибазон, реланіум) - найбільш відоме похідне бензодіазепіну. Для передопераційної підготовки призначають по 5 мг внутрішньо або 2 мл 0,5% розчину внутрішньом'язово. Для введення в наркоз рекомендують різні дози діазепаму від 0,2 до 0,6 мг/кг. Як препарат-коректор діазепам нівелює побічні ефекти опіатів та кетаміну (знижує частоту нудоти та блювання). Мідазолам (дормікум, флормідал) у клінічну практику введено на початку 80-х рр. Водорозчинність мідазоламу, його сумісність із сольовими інфузійними розчинами, безболісність при внутрішньовенному введенні та короткочасність дії становлять певні переваги перед діазепамом. Мідазолам широко застосовують для премедикації (0,05 - 0,1 мг/кг) та вступного наркозу (0,15 - 0,2 мг/кг) у комбінації з анальгетиками. Початкова доза внутрішньовенного введення повинна бути не менше 1 мг і не перевищувати 2,5 мг. При цьому введення препарату триває 1-2 хв. Після 2-хвилинної паузи можна вводити таку дозу. Використання великих доз мідазоламу слід віддати перевагу доповненню його дії невеликими дозами засобів для наркозу (наприклад, 30 - 50 мг дипривану або 100 мг тіопентал-натрію). У цьому швидко досягається повна анестезія. Вихід із моноанестезії мідазоламом зазвичай гладкий, не спостерігається зайвої м'язової активності. Однак збереження тривалого післянаркозного пригнічення свідомості обмежує застосування препарату для підтримки збалансованої анестезії. Хоча для забезпечення необхідного седативного ефекту при втручаннях на тлі місцевої анестезії мідазолам нині стійко посідає місце першого вибору. Це місце визначається ще й тим, що у розпорядженні анестезіологів зараззнаходиться специфічний антинаркотик до діазепінів – флумазеніл (анексат Roche). Анальгетики. У більшості схем вступного наркозу та підтримки анестезії у комбінації з іншими препаратами використовують наркотичні анальгетики. Механізм їхньої дії пов'язаний зі специфічною взаємодією з опіоїдними рецепторами ЦНС та спинного мозку. Відомі побічні ефекти наркотичних аналгетиків призвели до пошуку нових опіатних аналгетиків. У пластичній хірургії накопичено досить великий досвід застосування як компонента збалансованої анестезії опіоїдного анальгетика з агоніст-антагоністичним механізмом дії буторфанолу-тартрату (стадол Bristol-Myers Squibb, морадол, бефарол). Стадол діє як агоніст каппа-опіоїдних рецепторів і як змішаний агоніст-антагоніст-опіоїдних рецепторів, змінюючи на рівні ЦНС сприйняття больових відчуттів. У зв'язку з цим він має виражену аналгетичну дію. Час настання знеболювального ефекту залежить від способу введення стадола: в межах декількох хвилин після внутрішньовенного введення і протягом 10 - 15 хвилин після внутрішньом'язової ін'єкції. Максимальне знеболювальне триває в межах 1 - 2 години. Тривалість знеболювання залежить від характеру болю і від шляху введення препарату, зазвичай він становить 3 - 4 години. Доза його зазвичай становить 2 мг (препарат вводять внутрішньом'язово за 60 - 90 хв до операції). Ця доза приблизно еквівалентна 10 мг морфіну гідрохлориду. При використанні як компонента збалансованої анестезії стадол зазвичай вводять внутрішньовенно в дозі 2 мг незадовго до початку наркозу та (або) по 0,5 - 1 мг по ходу операції. Загальна доза стадола становить від 2 до 6 мг залежно від видуоперації, її тривалість, використання інших препаратів для анестезії. Слід наголосити, що значну кількість естетичних операцій виконують під загальною анестезією зі збереженням спонтанного дихання. А всі опіоїдні агоністи-рецепторів викликають дозозалежне пригнічення дихання, що обумовлено зниженням чутливості дихального центру стовбура мозку до СО2. Опіоїди повільно виводяться з організму; після закінчення внутрішньовенної інфузії ризик пригнічення дихання може зберігатися протягом кількох годин. Пригнічення дихання при введенні агоністів каппа-рецепторів, до яких відноситься і стадол, мінімальне. Ця властивість препарату сприяє безпечнішому проведенню анестезії при естетичних операціях. Стадол, володіючи вираженою аналгетичною активністю, не викликає наркозалежності і тому не входить до офіційного списку наркотичних засобів.