Спільнота RusPsy - Перегляд теми - Важкі випадки у діагностиці посттравматичних розладів
Посттравма: діагностика та терапія Глава 1. Травматична подія та її осмислення
Повідомлення 2. Важкі випадки у діагностиці посттравматичних розладів*
Важкі випадки у діагностиці посттравматичних розладів
Психіатрична література відносить до посттравматичних переживань досвід безсилля та безнадійності в обставинах неволі чи відсутності вибору, якщо він супроводжується загрозою життю людини. Згідно з діагностичним критерієм, загроза обов'язково має бути об'єктивною і ситуація обов'язково має суб'єктивно переживатися як загрозлива для життя чи тілесної цілісності.
Діти, які зазнають побоїв та жорстоких тілесних покарань, відчувають постійний страх за своє життя. Небагато дітей вирішуються на втечу з дому, здійснюючи вибір між бродяжництвом і залежністю від батька-садиста.
Більшість пристосовується до ситуації, де міжособова травматизація (interpersonal traumatization) є нормою життя. Жертвою неналежного поводження (abusive relationships) вважають людину, яка опинилась у ситуації загрози життю чи тілесній цілісності і через залежність не мала свободи вибору. Нижче буде розглянуто дві форми неналежного звернення – побиття та зґвалтування.
Ситуація об'єктивної наявності загрози життю.
Дитина, яка зазнає жорстокого тілесного покарання, не може піти в іншу сім'ю. Ув'язнений, який став об'єктом знущань, немає можливості змінити виправне установа. Призовник не може вибирати товаришів по службі за підрозділом. Родичі психічно хворих, які мешкають з ними під одним дахом, іноді живуть у постійному страху нападу. Всі вони, згідно з психіатричною точкою зору, є групою ризику для розвиткупосттравматичного стресового розладу – ПТСР.
Діагноз ПТСР ставиться психіатрами з урахуванням наявності ОБ'ЄКТИВНОЇ загрози життю. Психологічна думка підкреслює СУБ'ЄКТИВНЕ переживання абсолютного торжества злих сил у ситуації несвободи. Теоретично, дитина, яку цькують однокласники, має можливість перейти в іншу школу. Дорослий може звільнитися та знайти собі інший трудовий колектив. Дружина буйного алкоголіка може розійтися з ним. Підліток, який став об'єктом знущань у літньому таборі, може попросити допомоги та виїхати. Фактично, зміни у житті важкоздійсненні з особистісних особливостей жертви (риси залежності, загроза шантажу, сором і бажання уникнути ганьби). Для діагностики ПТСР психіатру критично важливо, щоб в анамнезі потерпілого була конкретна травматична подія, наприклад, однокласники поставили дитину на підвіконня і погрожували зіштовхнути, алкоголік повалив дружину на підлогу і заніс над нею ніж, товариші по загону намагалися повісити школяра в літньому вілі. буд. Для діагностики пост-травми психологу необхідно знати, що переживала людина в об'єктивно травмуючій ситуації, чи вона втратила надію на порятунок. Поки у людини є надія на допомогу ззовні та фантазії про порятунок, переживання не несе травмуючого, переможного душевних сил, якості.
Соціальні стереотипи про «загартуючий характер» катування.
Інша тема пов'язана зі побиттям жінок їхніми подружжям (battered women) та проблемою фізичного насильства у взаєминах пари. Соціальний стереотип «виховання» жінки фізичними заходами впливу досі сприймається як норма, а протест проти неналежного поводження засуджується.
Жінка, що «виносить сміття з хати», рідко зустрічає співчуття та розуміння. На жаль, не завжди у неїє можливість стати учасницею програми боротьби з насильством у сім'ї чи групи психологічної підтримки.
Сексуальне насильство було та залишається табуйованою темою. Переважна більшість жертв сексуального зловживання була знайома зі злочинцями до скоєння злочину. За статистикою, лише 2% жертв згвалтування (rape) наважуються говорити про свій травматичний досвід. Найчастіше реакцією на пережите згвалтування є його заперечення. Тема сексуальних зловживань (sexual abuse) охоплює злочини проти особистості, спільними для яких є залучення до сексуальних відносин проти волі, без згоди постраждалої сторони. Прикладами міжособистісної травматизації такого роду є розпусні дії по відношенню до малолітніх (розбещення), розпусні дії по відношенню до підлеглих (сексуальні домагання), примус до вступу в статеві стосунки та зґвалтування, у тому числі такі важкі його форми як групове зґвалтування та зґвалтування формі.
Сексуальна травматизація відноситься до важких випадків у діагностиці з низки причин. Згвалтування це таємне горе, що ретельно приховується. Про пережите соромляться говорити. Об'єктивна загроза життю чи здоров'ю у разі сексуального зловживання неоднозначна. Можна припустити, що жертви садистів і психопатів, які боялися бути вбитими або покаліченими внаслідок катувань, з більшою ймовірністю занедужають посттравматичним розладом.
Картина посттравматичного розладу у разі сексуального злочину обтяжена болем, почуттями провини та сорому, звинувачення (як себе, так і інших), люттю по відношенню до ґвалтівника та переконання, що тебе зрадили ті, хто мав захистити. На жаль, ґвалтівникам вдається залякати жертву, яка живев страху розголосу та ганьби.
Віктимологія - це галузь наукового знання, яка намагається відповісти на питання, яким чином взаємодіють злочинець, ситуація та жертва. Вона вивчає, чи могла жертва, враховуючи її особистісні особливості, повною мірою усвідомлювати значення ситуації, що склалася, передбачати її наслідки і протистояти ґвалтівникові. ВІКТИМНИМ юристи називають поведінку, яка у певних життєвих обставинах перетворює людину на жертву злочину і тим самим призводить до травматизації. Існує певна програма поведінки жертви. Злочинець прямо чи опосередковано наказує нею. З огляду на це особистісні риси як конформність, нерішучість, боязкість, невпевненість є чинниками ризику. Це пояснює, чому жертвами сексуальних зловживань так легко стають діти.
Ситуація сексуального злочину неможлива без фактора, що провокує. Нерідко потерпілі влаштовували спільні випивки з ґвалтівниками, залишалися ночувати з групою чоловіків в одній кімнаті, зупиняли машини з проханням підвезти їх тощо. Часто жертви були знайомі з ґвалтівниками раніше або були закохані у них. Відсутність активного опору з їхнього боку в провокаційній ситуації була продиктована страхом, байдужістю, скутістю, тоді як злочинець розцінив пасивність як добровільну згоду.
Подія порушує здатність жертви до адекватної оцінки реальності. Питання про те, чи справді сталося те, що сталося, невже людина дійсно хотіла, щоб з нею це сталося, і невже вона сама це припустилася, залишаються без відповіді. Жертві нема кому їх задавати, крім самої себе. Для жертви зґвалтування характерне відчуття безпорадності, яка є наслідком неможливості впливати на події і людей, і почуття сорому та ненависті дособі за цю безпорадність.
Часто жертва зґвалтування вважає себе винною у тому, що сталося. Беручи на себе всю відповідальність за те, що трапилося між нею та ґвалтівником, вона постійно звинувачує себе. Поворот проти себе (redirection of affect) це психологічний захист, суть якої в несвідомому перенаправленні негативного афекту, що відноситься до зовнішнього об'єкта, на себе. В основі лежать заперечення та усунення. Несвідомо заперечуючи відповідальність іншого і зміщуючи провину він, людина знаходить ілюзію контролю над ситуацією. Постійне використання самозвинувачення та поворот гніву на інших проти себе є характерною ознакою депресивної особистості.
Діти не вільні у своєму виборі, коли вони залучені до сексуальних стосунків із дорослими. У ситуації сексуального зловживання, що повторюється, втрата контролю над ситуацією і відчуття безпорадності для потерпілої дитини є абсолютними. Жертви розбещення часто розвивають дисоціативні стани, щоб забути пережитий досвід. Про те, що сталося насправді, знають лише сама дитина та її мучитель. Тільки дитина знає, як до неї чіплялися, що саме сталося і що з нею було після зловживання.
Надання сенсу такому логічному суперечності болю і любові дуже часто виявляється непосильним для психіки людини завданням. Уявлення таких людей про інтимність та насильство виявляються злитими. Вони втрачають знання про те, що «любов», що включає обман, примус і насильство, взагалі не є любов'ю, бо служить лише винагородою ґвалтівникові. Ті, хто пережив хронічне зловживання, нездатні адекватно оцінити систему відносин, що склалася, як травмуючу їх. У випадку, коли жертвою сексуального зловживання з боку близьких є дитина, їїпсихіка формує захисні механізми, які рятують його необхідності усвідомлювати наявне у відносинах протиріччя.
Важливо пам'ятати, що жертви сексуальних зловживань з боку близьких дорослих зазнали байдужості, неуваги і жорстокості тих, хто мав за природою речей піклуватися про них і оберігати від біди. Вони відрізняються незвичайним, інтуїтивним чуттям на людей, яке служить засобом збереження життя. Взаємодія жертви розбещення з іншими людьми перейнята недовірою, настороженістю, постійним очікуванням зради. На превеликий сум психотерапевтів, такі пацієнти не довіряють своїм почуттям, своєї пам'яті і самим собі. Вони приходять у терапію з роздвоєними почуттями і часто такими самими закінчують її.
Відчуття безпорадності дитини у ситуації зловживання часто посилює реакція дорослих, яких вона приходить зі своїм горем. Іноді діти розповідають про те, що сталося мамі або вчителю, але чують у відповідь, що вони вигадують, кажуть неправду, розповідають про інших людей брудні речі. Дитину звинувачують у тому, що вона не сказала посягачеві «Ні» або в тому, що спровокувала посягача своїм поглядом, одягом або поведінкою. Невіра в правдивість розповіді дитини означає для неї більше, ніж «емпатичний провал». Опинившись безпорадним перед ґвалтівником, він переживає безпорадність перед рятівником, і втрачає віру у людей, яким він довіряв, а й у те, що світ добрий щодо нього і сповнений потрібних йому ресурсів.
Стаючи дорослими, жертви неналежного поводження несвідомо прагнуть так організувати своє життя, щоб знову опинитися в аналогічній ситуації і набути почуття контролю над нею. Потерпілий знову і знову повторює у житті ситуації, відтворюють первинне травматичне подія. Такепримусове, несвідоме повторення є єдиною мовою, якою змушений мовчати про насильство намагається про неї розповісти. Не випадково діти, які одного разу пережили насильство, нерідко стають його жертвами в майбутньому в різних ситуаціях. Саме цей феномен дав підстави говорити про віктимну поведінку.
У травматичній ситуації переживання безпорадності та безнадійності резонують із похованими в глибині душі дитячими почуттями. Це багаторазово посилює переживання безнадійності у актуальній ситуації. Діти, які стали жертвою неналежного звернення, з вищевказаних причин є групою ризику для розвитку ПТСР.
Слід зазначити, що не кожен, хто став дитиною жертвою аб'юзу, при зіткненні з ситуацією, що травмує, розвине симптоми пост-травми. Більшість дітей, які стали жертвами сексуального зловживання, вирізняють розлад особистості.