Спонтанна стенокардія
У 2-3% всіх госпіталізованих з приводу стенокардії може бути виявлена спонтанна стенокардія (варіантна, особлива форма, стенокардія Принцметала). Prinzmetal та співавт. (1959) одні з перших описали її як самостійну форму.
Всебічний опис патогенезу, клініки, діагностики та методів лікування спонтанної стенокардії є безперечним досягненням кардіології останніх років.
Традиційно діагноз стенокардії ставився під сумнів тоді, коли болі виникають переважно у спокої та не можуть бути відтворені навантаженням. Основним було уявлення про те, що єдино значущою причиною стенокардії є зростання потреби міокарда в кисні, що перевищує можливості підвищення коронарного кровотоку. Спираючись на цю концепцію, клініцистам вдається виявити хворих, у яких стенокардія викликана критичним зменшенням резерву коронарного кровотоку. Однак зараз очевидно, що стенокардія може викликатись первинними та короткочасними порушеннями коронарного кровотоку. Ці минущі динамічні коронарні стенози можуть обумовлювати вазоконструкція та налипання компонентів-крові на стінку коронарних артерій. Вони можуть виникати в сегментах артерій без явних звужень, але найчастіше виявляються у місцях атеросклеротичних уражень різної виразності.
На відміну від стенокардії напругихарактерною ознакою спонтанної стенокардії є виникнення ангінозних нападів у спокої без очевидної провокації або при виконанні фізичного навантаження, що зазвичай добре переноситься. Це треба враховувати під час розпитування хворого.
При розпитуванні хворого на стенокардію необхідно з'ясувати, чи виникають напади стенокардії тільки тоді і всякийраз, коли хворий перевищує рівень переносимих навантажень, чи іноді виникають напади стенокардії без видимих причин або при навантаженні, зазвичай добре переносимої, яка максимальне переноситься навантаження без виникнення нападу в кращі для хворого дні.
Очевидно, що напади стенокардії, що виникають на межі або за межами навантажень, що зазвичай переносяться, — типові прояви стенокардії напруги і викликаються зростанням потреби міокарда в кисні, яка перевершує резерв коронарного кровотоку. Приступи стенокардії, що виникають при навантаженнях чітко нижче цієї межі, викликані швидше скороминущим погіршенням доставки кисню до міокарда, ніж надмірним зростанням потреби міокарда в кисні. Очевидно, тут грають роль ангіоспастичні реакції коронарних артерій серця. Дуже часто вдається виявити у хворого на стенокардію обох типів. У нього існують граничні навантаження, які ніколи не вдається перевершити без виникнення нападу, але окремі епізоди виникають без очевидної причини або під час виконання зазвичай добре переносимих навантажень. Ці напади надзвичайно варіабельні за частотою виникнення.
За характером, локалізації та іррадіації напади спонтанної стенокардії не відрізняються від нападів стенокардії напруги.
Уявлення про нібито більшу інтенсивність та тривалість ангінозних болів при спонтанній стенокардії є помилковим. Більшість нападів спонтанної стенокардії мають таку ж інтенсивність, як і напади стенокардії напруги. Як і при стенокардії напруги, майже половина ішемічних епізодів взагалі не супроводжується больовими відчуттями. Це пов'язано з тим, що ішемічні зміни в міокарді не завжди досягають порогу чутливості больових рецепторів.
Тривалість ангінозних нападів у більшості хворих становить 5-15 хв, але вони можуть мати меншу або більшу тривалість. Максимальна тривалість нападу може досягати 30 хв.
При спонтанній стенокардії напади виникають в один і той же час, частіше вночі або рано вранці. Іноді напади спонтанної стенокардії стають циклічними, у вигляді серій з 2-5 нападів, які йдуть один за одним із проміжками 2-15 хв. Приступи можуть бути поодинокими, спорадичними, виникаючи один раз на добу, на тиждень, на місяць.
Приступи спонтанної стенокардії, як правило, не передують значного збільшення частоти серцевих скорочень і підвищення артеріального тиску (тобто збільшення потреби міокарда в кисні), що добре доводиться результатами добового моніторування ЕКГ. Приступи спонтанної стенокардії можуть бути спричинені загальним або локальним охолодженням, гіпервентиляцією, що призводить до дихального алкалозу, різким скасуванням нітратів.
Приступи спонтанної стенокардії добре піддаються дії нітрогліцерину, що має диференційно-діагностичне значення, особливо при підозрі на гостру фазу інфаркту міокарда.
У діагностиці спонтанної стенокардії важливу роль відіграє термінова реєстрація ЕКГ безпосередньо в момент ангінозного нападу. Класичною електрокардіографічною ознакою спонтанної стенокардії є швидкоминаючий підйом сегмента ST, що вказує на трансмуральну ішемію міокарда.
Вираженість змін ЕКГ варіює від незначного зміщення сегмента ST вгору на 2 мм до різкого його підйому на 20-30 мм, внаслідок чого крива ЕКГ стає монофазною. Підйом сегмента ST реєструється протягом 5-10 хв, рідше довше, після чого він приходить до ізоелектричного рівня.Підйом ST може реєструватися у хворих як із незначними, так і вираженими стенозами коронарних артерій.
До проявів спонтанної стенокардії не відносяться тривалі підйоми сегмента ST як одна із фаз еволюції електрокардіографічної картини гострого інфаркту міокарда.
У багатьох випадках напад спонтанної стенокардії може виявитися ішемічними депресіями сегмента ST. Це залежить від локалізації, а також від виразності спазму коронарної артерії.
У момент нападу можливі й інші менш специфічні та минущі зміни ЕКГ, зокрема збільшення вольтажу та розширення зубця R, транзиторна поява зубця Q та короткочасне загострення зубця Г або його інверсія. Приблизно у половини хворих на спонтанну стенокардію реєструються минущі -порушення ритму серця: екстрасистолія, пароксизмальна тахікардія.
Описано випадки клінічної смерті, спричиненої фібриляцією шлуночків.
Дуже цінні результати дає добове моніторування ЕКГ із записом на магнітну плівку [Fletcher G., 1979], дозволяючи записати ЕКГ під час кожного нападу стенокардії у спокої незалежно від його інтенсивності. В результаті лікар отримує уявлення про стан ЕКГ у нічний час, а також під час нападів та порушень ритму. У хворих на спонтанну стенокардію можливі минущі підйоми сегмента ST без больових відчуттів. Крім того, не кожен напад болю в грудній клітці при цій формі стенокардії є проявом основного захворювання.
Реєстрація добової ЕКГ у випадках має диференціально-діагностичне значення.
Досить рідко спонтанна стенокардія буває ізольованим синдромом. У цих випадках хворий добре переносить фізичні навантаження і поза нападами спонтанної стенокардії почувається практичноздоровим. Велоергометрична проба у таких хворих може виявитися негативною. При коронарографії у 10% хворих на спонтанну стенокардію виявляються неуражені коронарні артерії. У таких випадках ангіоспазм коронарних артерій є провідним патогенетичним механізмом стенокардії.
У більшості випадків лікар зустрічається із поєднанням спонтанної стенокардії та стенокардії напруги. Переносимість хворими на фізичні навантаження може різко різнитися залежно від виразності та локалізації стенозуючих змін у коронарному руслі. Велоергометрична проба у таких хворих дозволяє отримати непряме уявлення про органічну поразку коронарного русла. За даними коронарографії, у хворих на спонтанну стенокардію виявляються одно-, дво- і три-судинні ураження великих коронарних артерій, у тому числі (у 10-15% хворих) стенози основного стовбура лівої коронарної артерії. Висока толерантність до
фізичним навантаженням і негативна велоергометрична проба у хворих на спонтанну стенокардію дозволяють припустити, що коронарні артерії або не змінені, або є одиничний локальний стеноз.
Таким чином, клінічні прояви спонтанної стенокардії потрібно неодмінно співвідносити із симптоматикою стенокардії напруги, щоб отримати повне уявлення про хворе.
В останні роки для діагностики спонтанної стенокардії все ширше застосовують фармакологічну пробу з ергометрином (методику проби див. у наступному розділі). У хворих зі схильністю коронарних артерій до ангіоспазму внутрішньовенне введення ергометрину супроводжується загрудинним болем та характерними змінами ЕКГ, які аналогічні таким при нападі спонтанної стенокардії.
Багато дослідженнях наводяться докази діагностичної цінності цієї проби.Під час коронарографії вдається спостерігати та зафіксувати на плівку спазм коронарної артерії, спричинений ергометрином, а також його усунення після прийому нітрогліцерину. Як правило, спазм виникає дома локальних стенозів коронарних артерій. Проведення проби з ергометрином особливо важливе при підозрі на спонтанну стенокардію у хворих з високою толерантністю до фізичних навантажень та при виявленні малозмінених або незмінених коронарних артерій під час коронарографії. До речі, саме у цих хворих проба з ергометрином викликає найменшу кількість ускладнень.
Потрібно враховувати, що схильність коронарних артерій до спазму може змінюватися протягом кількох днів і навіть однієї доби, через що пробу з ергометрином деяким хворим проводять повторно. Відповідно одноразова негативна проба з ергометрином не дає підстав повністю заперечувати патогенетичну роль ангіоспазму в походження нападів стенокардії у даного хворого. Зміна реакції на ергометрин може бути показником стабільності та нестабільності стенокардії.
Гасиленко В. С. Сидоренко Б. А. Стенокардія, 1987