Спосіб діагностики прохідності загальної жовчної протоки
Винахід відноситься до медицини, а саме до екстреної хірургії черевної порожнини, і призначене для діагностики порушень прохідності загальної жовчної протоки у хворих на гострий холецистит. Хворому натщесерце виробляють релаксацію сфінктера Одді нітрогліцерином, виконують гепатобілісцинтиграфію, реєструють час напіввиведення радіофармпрепарату з печінки, час напіввиведення радіофармпрепарату з холедоха та за різницею отриманих значень діагностують механічну обструкцію загального жовчного. Спосіб простий у застосуванні і дозволяє достовірно судити про наявність перешкоди жовчовідтоку у хворих на гострий холецистит.
Винахід відноситься до медицини, а саме до екстреної хірургії черевної порожнини, і призначене для діагностики порушень прохідності загальної жовчної протоки.
В останні роки для розпізнавання порушення відтоку жовчі по холедоху у хворих з жовчно-кам'яною хворобою все частіше застосовується радіонуклідне дослідження – гепатобілісцінтіграфія. Низьке променеве навантаження (12,5 МЗв - при ендоскопічній ретроградній панкреатохолангіографії і 0,38 МЗв - при гепатобілісцинтиграфії), хороша переносимість пацієнтами і, що найголовніше, висока чутливість і специфічність методу дозволяють у 78% хворих оперативних втручань, широко застосовувати малоінвазивні способи лікування хворих з даною патологією (А.В. Каралкін, Б.В. Болдін, Г.Д. Саїтова, Д. К. Фомін. Гепатобілісцинтиграфія з амінокислотним холекінетичним тестом у диференціальній діагностиці порушень жовчоотних радіологія та радіаційна безпека // М., 2000 - Т. 45, 6, с. 42-45).
Оцінка прохідності жовчних шляхів з проведенням стандартної методики сцинтиграфії з харчовоїстимуляцією можлива лише після стихання запалення у жовчному міхурі, тобто. абсолютно протипоказана у хворих на гострий холецистит.
Оцінка прохідності позапечінкових жовчних проток при гострому холецистит є принципово важливою, що визначає обсяг оперативного втручання - від ізольованої холецистектомії до розширеної операції з ревізією жовчних проток.
Відомий спосіб оцінки прохідності жовчних шляхів у хворих на гострий холецистит за допомогою інтраопераційної холангіографії. Однак пряме контрастування жовчних проток збільшує тривалість і трудомісткість оперативного втручання, а в 0,8-1,6% випадків ускладнюється реактивним панкреатитом, пошкодженням холедоха та дванадцятипалої кишки (В.В. Родіонов, М.І. Філімонов, В.М. Могут .Калькульозний холецистит, ускладнений механічною жовтяницею // Медицина // М., 1991. – 320 с.).
Крім того, при інтраопераційній холангіографії суттєво зростає променеве навантаження на медперсонал та хворих (В.Ж.Варченя, А.Я. Лагановскіс та ін. Променеві навантаження на пацієнта при ретроградній панкреатохолангіографії // Медична радіологія та радіаційна безпека // М., 1 T.30, 8. С. 54-56).
Про складність цього методу, який ми приймаємо за прототип, свідчить те, що функціональний стан жовчовідтоку відображають наступні показники гепатобілісцинтиграфії: 1) час максимального накопичення радіофармпрепарату (РФП) в проекції холедоха (Т mах холедоха) - (у нормі - до 2 ) час напіввиведення радіофармпрепарату з холедоха (Т 1/2 холедоха) -(нормальне значення - не більше 52 хвилин); 3) кількість радіофармпрепарату, що надійшов у кишечник. Вступ радіоізотопної мітки в дванадцятипалу кишку вважається достатнім, якщо до кінця дослідження активністьрадіофармпрепарату в проекції кишки перевищує таку в проекції холедоха (А. С. Воротинцев. Значення гамма-сцинтиграфії та ехографії в діагностиці та лікуванні захворювань жовчного міхура та жовчних проток // Дисертація кандидата медичних наук // М., 1994). При цьому як релаксант сфінктера Одді застосовувалася стандартна харчова стимуляція (жирні вершки, жовтки курячих яєць).
Крім того, спосіб-прототип має ще й такі недоліки: 1) незважаючи на високу чутливість гепатобілісцинтиграфії в діагностиці порушень жовчовідтоку по позапечінкових жовчних шляхах, специфічність методу невисока внаслідок неможливості диференціювати функціональні порушення відтоку жовчі від органічних; 2) спроби використовувати гепатобілісцинтиграфію у хворих на гострий холецистит недостатньо ефективні, оскільки в 76% випадків є порушення видільної функції печінки різного ступеня, що при стандартній методиці спотворює показники транспорту радіофармпрепарату по холедоху, що у свою чергу веде до неправильної вибраної інтерпретації. тактиці (А. В. Каралкін, Г.Д. Саїтова, Д.К. Фомін та ін. Спосіб діагностики порушень жовчовідтоку // Патент на винахід RU 2166333 С2/7 М., 2000. С. 2-3).
Перерахованих вище недоліків позбавлений пропонований нами спосіб, який полягає в наступному.
У хворих на гострий холецистит натщесерце виробляють релаксацію сфінктера Одді нітрогліцерином у дозі 0,002-0,004 під язик, виконують гепатобілісцинтиграфію, реєструють час напіввиведення радіофармпрепарату з печінки, час напіввиведення радіофармпрепарату з холедохо струму. У разі перевищення різниці часу напіввиведення радіофармпрепарату зпечінки та загальної жовчної протоки більш ніж на 20 хвилин діагностують механічну обструкцію загальної жовчної протоки.
Заявлений спосіб ілюструють такі приклади.
Хвора П., історія хвороби 9993, надійшла до клініки в екстреному порядку щодо гострого флегмонозного калькульозного холециститу. Дотримується суворої голодної дієти.
Виконана гепатобілісцінтіграфія з проведенням релаксації сфінктера Одді нітрогліцерином. Результати дослідження: час напіввиведення радіофармпрепарату з печінки становив 68 хв, час напіввиведення радіофармпрепарату з холедоху – 80 хв. Дані гепатобілісцинтиграфії вказують на виражене порушення евакуації з холедоха можливо механічного характеру. Однак розрахунок швидкості проходження радіофармпрепарату за загальною жовчною протокою за різницею часу напіввиведення радіоізотопної мітки з холедоху та печінки, що дорівнює 12 хвилинам (норма до 20 хвилин), дозволив виключити механічний характер порушення відтоку жовчі та відмовитися від ендоскопічної ретроградеангаагоаперагоаперагоаперагоаоперагоаакреагоаперерогангаакреагоа передреаградної панкреагоапеа.
Хворий зроблено типову холецистектомію з виконанням інтраопераційної холангіографії, за даними якої холедох не розширено, механічних перешкод пасажу жовчі по ньому не виявлено, контраст вільно надходить у 12-палу кишку.
Даний приклад демонструє можливість виконання модифікованої методики в екстреному порядку на тлі голодної дієти без проведення харчової стимуляції, необхідної при виконанні дослідження за способом-прототипом.
Хвора А., історія хвороби 27021, надійшла до клініки в екстреному порядку з приводу гострого калькульозного катарального холециститу.
За даними гепатобілісцинтиграфії, виконаної заявленим способом, отримані такірезультати: Т/2 печінки становило 44 хв, Т/2 холедоха - 70 хвилин. Швидкість проходження радіофармпрепарату загальною жовчною протокою склала 26 хвилин (при нормі 20 хвилин), що свідчило про наявність механічної перешкоди жовчовідтоку.
Через добу хворої проведена ендоскопічна ретроградна панкреатохолангіографія, при якій виявлено стеноз великого соска дванадцятипалої кишки, холедохолітіаз. Виконані ендоскопічна папіллосфінктеротомія, холедохолітоекстракція. У відстроченому порядку хворий проведена холецистектомія з наступною контрольною фістулографією через дренаж холедоха по Аббі (стан після ендоскопічної папіллосфінктеротомії, літоекстракції, перешкод жовчовідтоку немає). Післяопераційний період у хворого протікав без ускладнень.
Даний приклад демонструє точність та специфічність запропонованого нами методу у диференціальній діагностиці механічного та функціонального характеру порушень жовчовідтоку.
Хворий З., історія хвороби 26652, надійшов до клініки в екстреному порядку з приводу механічної жовтяниці, гострого катарального холециститу.
Хворому проводилася консервативна терапія, і натомість якої явища гипербилирубинемии було купировано.
Незважаючи на консервативну терапію, у хворого розвинувся флегмонозний холецистит, що підтверджено даними ультразвукового дослідження органів черевної порожнини. Виконана гепатобілісцінтіграфія заявленим способом, за результатами якої час напіввиведення радіофармпрепарату з печінки становив 46 хвилин (при нормі 35 хвилин), а час напіввиведення радіофармпрепарату з холедоха – 57 хвилин (норма – до 50 хвилин). Розрахунок швидкості проходження радіофармпрепарату по гепатихоледоху за різницею часу напіввиведення радіоізотопної мітки з холедоха тапечінки, що дорівнює 11 хвилин (норма до 20 хвилин), дозволив виключити обструкцію дистального біліарного русла ще на доопераційному періоді. З огляду на результати гепатобілісцинтиграфії від доопераційного обстеження жовчних шляхів за допомогою ендоскопічної ретроградної панкреатохолангіографії вирішено відмовитися.
Хворий екстрено оперований. Після виконання холецистектомії встановлено, що холедох знаходився в щільному інфільтраті, що значно ускладнювало його ревізію, таку необхідну для діагностики, враховуючи інтраопераційний діагноз та наявність жовтяниць в анамнезі захворювання. Однак на тлі нестабільної гемодинаміки хворого під час оперативного втручання розширена ревізія жовчовивідних шляхів русла, включаючи пряме контрастування холедоха, не тільки подовжила хід операції, але й могла призвести до незворотних наслідків для пацієнта. Орієнтуючись на дані гепатобілісцинтиграфії за заявленим способом, що виключила механічну обструкцію холедоха, втручання було обмежено дренуванням останнього по Аббі, через дренаж у відстроченому періоді проведена холангіографія (патології в гепатикохоледосі не виявлено, контраст вільний). Післяопераційний період у хворого протікав без ускладнень.
Даний приклад демонструє можливості нового методу при виборі обсягу до та інтраопераційного обстеження. Відмова від доопераційної ендоскопічної ретроградної панкреатохолангіографії дозволила уникнути складного інвазивного методу діагностики та скоротити обсяг оперативного втручання.
Запропонованим нами способом у клініці факультетської хірургії ім. С.І. Спасокукоцького українського Державного Медичного Університету обстежено 82 пацієнти. У 8 з них гепатобілісцінтіграфія, виконана за заявленимспособу, дозволила встановити механічний характер порушення жовчовідтоку, що визначило показання до прямого контрастування жовчних проток. При цьому у трьох хворих виявлено холедохолітіаз, у одного - стеноз Фатерова соска, у чотирьох було здавлення гепатикохоледоха головкою підшлункової залози.
Серед наших пацієнтів у 76 хворих було виявлено порушену евакуаторну функцію гепатоцитів, яка унеможливлює точну оцінку стану прохідності холедоха. Незважаючи на це гепатобілісцінтіграфія, виконана за заявленим способом, у всіх хворих ще до застосування інвазивних методів дослідження біліарного дерева дозволила достовірно судити про наявність перешкоди жовчовідтоку.
Простота розробленого технічного рішення на практиці вимагала тривалих і багаторічних досліджень гепатабіліарної системи за допомогою радіонуклідного методу. Причому зазначене вирішення проблеми зовсім не очевидно випливало з практики. Стандартна методика гепатобілісцинтиграфії передбачала проведення дослідження прохідності холедоха у стандартних умовах харчової стимуляції. При цьому обов'язковим вважалося використання показників напіввиведення радіофармпрепарату з строго фіксованих точок гепатобіліарної системи. Видозміна методики здавалося неприпустимим напрямом, що ускладнює і так досить методично складне дослідження.
Сама можливість визначення прохідності загальної жовчної протоки у хворих на гострий холецистит вважалася недосяжною.
Дуже важливою і несподіваною стала можливість визначення прохідності загальної жовчної протоки навіть у хворих з порушеною функцією гепатоцитів, що дозволяє виключати при діагностиці помилкову картину механічної обструкції загальної жовчної протоки, яка формувалася бу разі використання стандартного методу проведення гепатобілісцинтиграфії із харчовою стимуляцією.
Таким чином, гепатобілісцінтіграфія, виконана за заявленим способом, ефективна в плані диференціальної діагностики механічної обструкції та функціональних порушень відтоку жовчі у хворих на гострий холецистит у 100%. Це дозволяє значно обмежити показання до ендоскопічної ретроградної панкреатохолангіографії та значно підвищити безпеку обстеження пацієнтів.
Наш спосіб простий, доступний для виконання у всіх хірургічних клініках, оснащених радіонуклідними лабораторіями та може бути здійснений за цим описом.
Спосіб діагностики прохідності загальної жовчної протоки при гострому холециститі, який відрізняється тим, що у хворих на гострий холецистит натщесерце проводять релаксацію сфінктера Одді нітрогліцерином в дозі 0,002-0,004 г під язик, виконують гепатобілісцинтиграфію, та з холедоха і по різниці отриманих значень судять про прохідність загальної жовчної протоки, а у разі перевищення різниці часу напіввиведення більш ніж на 20 хв діагностують механічну обструкцію жовчної протоки.