Спосіб хірургічного лікування двосторонніх пахових і стегнових гриж
Винахід відноситься до медицини, а саме до хірургії гриж. Розсікають шкіру та підшкірну клітковину напівовальним розрізом у пахвинних областях і над лоном опуклістю донизу. Після розтину передніх стінок пахових каналів передні листки піхви прямих м'язів живота відокремлюють від білої лінії. Розсікають піхви прямих м'язів живота на відстані 2-3 см вище сухожильних країв внутрішньої косої та поперечної м'язів напівовальним розрізом опуклістю догори. Після видалення грижових мішків сухожильні краї внутрішньої косої та поперечної м'язів фіксують до гребінчастих зв'язків. Латеральніше їх підшивають до здухвинно-апоневротичних тяжів і задніх відділів пахових зв'язок. Розсічені поперечно піхви прямих м'язів живота зшивають у поздовжньому напрямку. Нижній край їх фіксують поверх швів як дублікатури. Спосіб дозволяє надійно зміцнити нижньомедіальні відділи передньої черевної стінки.
Винахід відноситься до галузі медицини, зокрема хірургії, і стосується хірургічного лікування пахвинних та стегнових гриж.
Одним із класичних способів хірургічного лікування пахових гриж є спосіб Бассіні, що описується у всіх підручниках та керівництвах /М.І. Кузін, О.С. Шкроб, М.А. Чистова та ін. Хірургічні хвороби. - М: Медицина, 1987/. Спосіб виконується в такий спосіб. Після розтину шкіри та апоневрозу зовнішнього косого м'яза живота та видалення грижового мішка виділяють і відсувають допереду насіннєвий канатик. Потім накладають звані глибокі шви. У шов захоплюють зверху внутрішню косу, поперечну мишку і поперечну фасцію, фіксуючи їх до пахвинної зв'язки, причому в перший шов або в перші два захоплюють і край прямого м'яза разом з його піхвою. Укладають насіннєвий канатик, а поверх нього зшивають краї апоневрозу зовнішнього косого м'яза.
При лікуванніДвосторонній гриж пропонований спосіб вимагає двох окремих розрізів у пахвинних областях, що може призвести до порушення асептики в рані. Багато хірургії негативно ставляться до пришивання бічних м'язів до пахвинного мастила, оскільки неоднорідні тканини зростаються мало міцно, нерідко це веде до відриву і атрофії. В даний час у вітчизняній та зарубіжній літературі простежується чітка тенденція до використання як основи герніопластики не пахвинну, а гребінчасту зв'язку, як міцнішу. При даній методиці усувається тільки пахова грижа, наявність одночасно існуючої стегнової грижі вимагає використання інших способів пластики.
Найбільш поширеним способом пластики при оперативному лікуванні стегнових гриж є спосіб Руджі-Парлавіччіо/К.Д. Тоскін, В.В. Жебровський. Грижі черевної стінки. - М: Медицина, 1990/. Спосіб виконується в такий спосіб. Після розрізу шкіри та підшкірної клітковини вище і паралельно пахвинній складці розтинають апоневроз зовнішнього косого м'яза живота. Поперечну фасцію розсікають над шийкою грижового мішка, який переводять у пахвинний канал та видаляють за загальними правилами. Пахову зв'язку підшивають до гребінчастої, захоплюючи в ці шви кран внутрішньої косої та поперечної м'язів.
Як і в попередньому способі для усунення двосторонньої стегнової грижі потрібно два операційні доступи, зшивання бічних м'язів живота зі зв'язками не забезпечує надійного зрощення, наявність одночасно пахвинної та стегнової грижі створює додаткові труднощі в герніопластику.
Як прототип нами обраний спосіб хірургічного лікування пахових і стегнових гриж за Кукуджановим-2/Н.І. Кукуджанів. Пахвинні грижі. - М: Медицина, 1969/. Спосіб полягає в тому, що після розтину шкіри, підшкірної клітковини, апоневрозузовнішньої косої м'язи і видалення грижового мішка в медіальному відділі пахового проміжку прошивають 3 - 4 швами глибокий лист піхви прямого м'яза до гребінчастої зв'язки. У латеральному відділі апоневроз поперечного м'яза фіксують декількома швами до потовщеної нижньої частини поперечної фасції /клубово-лобкового тяжу/ або, якщо він погано виражений, до заднього відділу пахової зв'язки. Насіннєвий канатик укладають поверх цих швів. Апоневроз зовнішнього косого м'яза зшивають у вигляді дублікатури. Цей вид пластики виконують при усуненні пахових гриж. У випадках поєднання пахвинної та стегнової грижі в медіальні шви пахвинного проміжку підшивають одночасно і пахвинну зв'язку.
Спосіб Кукуджанова відрізняється низкою переваг перед вищеописаними: за основу пластики використовується не пахова, а гребінчаста зв'язка; при пластику зшиваються однорідні тканини; усунення одночасно пахвинної та стегнової грижі не викликає труднощів. Однак так само як і в попередніх способах використовуються два операційні доступи. При накладанні швів у медіальній частині пахового проміжку нерідко створюється значний натяг і навіть прорізування швів на піхву прямого м'яза, незважаючи на наявність розрізу, що послаблює, на ньому. Виконання операції з обох сторін створює додаткове натягування тканин на передні листки піхви прямих м'язів у протилежних напрямках. Враховуючи перераховані вище недоліки, більшість хірургів воліють виконання операції спочатку на одній стороні захворювання, а після закінчення 4 - 6 місяців - на іншій стороні, що подовжує терміни лікування до 7 місяців, а терміни непрацездатності - до 60 днів.
Завданням винаходу є розробка способу хірургічного лікування складних пахових і стегнових гриж, переважно двосторонніх, що дозволяє створити надійнезміцнення нижньомедіальних відділів передньої черевної стінки з максимальним зведенням м'язово-апоневротичних тканин та перетворенням трикутних пахових проміжків у щілини при мінімальному натягу тканин у швах з єдиного доступу, а також скорочення термінів лікування та непрацездатності.
Представлена задача вирішується тим, що розсічення шкіри і підшкірної клітковини виробляють в пахвинних областях і над лоном напівовальним розрізом опуклістю донизу, що проходить на рівні верхніх країв поверхневих пахових кілець, після розтину апоневрозів зовнішніх косих м'язів /передніх стінок пахових каналів/передні листки від білої лінії живота і підлягаючих м'язів, потім передні листки піхви прямих м'язів косий і поперечний м'язів фіксують до гребінчастої зв'язки, а латеральніше - до здухвинно-апоневротичного тяжу і заднього відділу пахвинної зв'язки, після чого розсічені листки піхв прямих м'язів зшивають у поздовжньому напрямку, потім їх нижній напівовальний клапоть фіксують поверх
Пропонований спосіб здійснюється наступним чином. Під загальним або спинно-мозковим знеболенням виробляють розріз шкіри та підшкірної клітковини одним напівовальним розрізом у пахвинних областях та над лоном опуклістю вниз у верхніх країв поверхневих пахових кілець. Розсікають апоневрози зовнішніх косих м'язів у процесі їх волокон, розкриваючи таким чином передні стінки пахових каналів. Передні листки піхв прямих м'язів відокремлюють від білої лінії і підлягають м'язів і розсікають у поперечномунапрямку напівовальним розрізом опуклістю догори на висоті 2 - 3 см вище сухожильних країв внутрішньої косої та поперечної м'язів до латеральних країв прямих м'язів. Грижові мішки видаляють за загальними правилами. Сухожильні краї внутрішньої косої та поперечної м'язів у медіальній частині пахового проміжку фіксують окремими швами до гребінчастої зв'язки, а в латеральній частині - до клубового тяжка /нижній потовщений край поперечної фасції/ і до глибокої частини пахової зв'язки. Розсічені в поперечному напрямку передні листки піхв прямих м'язів зшивають поздовжніми швами. Нижній мовоподібний край передніх листків піхви прямих м'язів фіксують поверх цих швів у вигляді дублікатури. Передні стінки пахових каналів укріплюють шляхом створення дублікатури апоневрозів зовнішніх косих м'язів живота. Відмінною особливістю пластики стегнових гриж є участь пахової зв'язки в медіальних швах пахового проміжку поряд із сухожильними краями бічних м'язів живота.
При лікуванні односторонніх пахових і стегнових гриж операційний доступ має ключковоподібну форму, відрізняючись від звичайного пахового тим, що продовжується поперечно над лоном на рівні верхнього краю поверхневого пахового кільця до рівня латерального краю протилежного прямого м'яза живота. Основний етап герніопластики не відрізняється від операції при двосторонній грижі.
Пропонуючи даний спосіб для лікування складних гриж, під ними ми розуміємо рецидивні, пахвинно-мошонкові, прямі пахвинні грижі, поєднання пахової та стегнової грижі, випадки високого стояння пахового проміжку та інші ситуації, коли виконання операції звичайними способами важко.
На відміну від прототипу операцію виконують з єдиного доступу /розрізу/ напівовальної форми, що знижує ймовірність інфікування ран при двохдоступи, розріз забезпечує можливість максимально зручного огляду всіх анатомічних структур, включаючи і передні листки піхв прямих м'язів, що беруть участь у герніопластіці, у той час як у способі-прототипі видно лише їх латеральні краї. Відшарування передніх листків піхви прямих м'язів живота від розташованих під ними і від білої лінії живота, а також поперечний їх розріз, забезпечують можливість максимального зведення сухожильних країв бічних м'язів живота з метою фіксації їх до гребінчастої зв'язки. Пришивання сухожильних країв внутрішньої косої і поперечної м'язів до гребінчастої зв'язки в медіальній частині пахового проміжку більш доцільно, ніж пришивання до гребінчастої зв'язки кран піхви прямого м'яза, що виробляється в прототипі / спосіб Кукуджанова /, так як забезпечує можливість максимального дна пахового тканинами. Цьому сприяє і поздовжнє зшивання розсічених поперек передніх листків піхв прямих м'язів. На відміну від прототипу, де при усуненні двосторонньої грижі створюється значний натяг на передні листки обох піхв прямих м'язів у протилежних напрямках, в даному випадку основ значною мірою знижується завдяки пластикою, що виконується, передніх листків піхв прямих м'язів /поперечне розсічення і поздовжнє зшивання з створенням.
Приклади конкретного виконання цієї операції: Пацієнтка К., 55 років, і.б. 13369, діагноз - двостороння стегнова грижа. Виконано операцію за пропонованою методикою з обох сторін. Оглянуто через рік: скарг не пред'являє, даних за рецидив немає. Термін непрацездатності становив 39 днів.
Пацієнт Т., 45 років, і.б. 16200, діагноз - двостороння пряма пахова грижа. Виконано операцію за пропонованою методикою з обох сторін.Оглянуто через 14 місяців: скарг не пред'являє, даних за рецидив немає. Термін непрацездатності становив 41 день.
Пацієнт Ш., 52 роки, і.б. 14333, діагноз - двостороння пряма пахова грижа. Виконано операцію Кукуджанову-2 /прототип/ праворуч, через 5 місяців виконано операцію Кукуджанову-2 зліва. Оглянуто через рік після другої операції: скарг не пред'являє, даних за рецидив немає. Загальний термін непрацездатності дорівнює 60 дням.
Таким чином, терміни непрацездатності при усуненні двосторонніх гриж за цією методикою скорочують на одну третину в порівнянні з прототипом /з 60 до 40 днів/.
Порівняльна простота операції, можливість усунення з одного доступу стегнової та пахвинної грижі з обох сторін, а також створення надійного зміцнення нижньо-медіального відділу черевної стінки за рахунок мінімального натягу тканин у швах, зниження термінів непрацездатності з 60 до 40 днів дозволяють рекомендувати цей спосіб до більш широкому застосуванню.
Спосіб хірургічного лікування двосторонніх пахових і стегнових гриж шляхом розсічення передніх стінок пахових каналів та їх пластики, який відрізняється тим, що розтин шкіри та підшкірної клітковини виробляють напівовальним розрізом у пахових областях і над лоном опуклістю донизу, після розсічення передніх стінок пахових живота відокремлюють від білої лінії, потім їх розсікають на відстані 2 - 3 см вище сухожильних країв внутрішньої косої та поперечної м'язів живота поперечним розрізом напівовальної форми опуклістю догори до латеральних країв прямих м'язів, після видалення грижових мішків сухожильні краї внутрішньої косої та поперечної м'язів зв'язкам (Купера), а латеральніше - до здухвинно-апоневротичних тяжів та задніх відділів пахових зв'язок, післяРозсічені поперечно листки піхв прямих м'язів зшивають в поздовжньому напрямку, потім їх нижній край фіксують поверх швів у вигляді дублікатури.