Спосіб хірургічного лікування ректоцеле та розривів промежини
Винахід відноситься до медицини, а саме до хірургії, і може бути застосовано для хірургічного лікування ректоцеле та розривів промежини. Викроюють зі шкіри передньої черевної стінки клапоть, що відповідає довжині розбіжності леваторів, а по ширині - достатній для зміцнення шва та країв заможної тканини. Перфорують клапоть. Зшивають леватори знімними швами. Проводять кінці ниток знімних швів через перфорацію трансплантата та виводять їх на шкіру промежини. Фіксують трансплантат. Вшивають рану в саггітальному напрямку. Спосіб дозволяє відновити анатомічні структури промежини, запобігти виникненню грубих фіброзних утворень.
Винахід відноситься до медицини, а саме до проктології, і може бути використане при лікуванні хворих з ректоцеле та розривами промежини.
В даний час, як і раніше, при хірургічному лікуванні ректоцеле та розривів промежини застосовують спосіб леваторопластики з пошаровим ушиванням тканин. Як і раніше, залишається високим відсоток післяопераційних ускладнень (17,3-30,1%), а також рецидиву захворювання (5%). Це не лише вибором неадекватного способу лікування, а й труднощами відновлення зруйнованих анатомічних структур.
Відомий спосіб хірургічного лікування ректоцеле / М.В.Шейкман, С.І. Для підходу до м'язових структур області ректовагінальної перегородки використовують комбінований доступ, після чого розшаровують ректовагінальну перегородку, роблять поздовжню задню кольпоррафію з резекцією стінки піхви. Після виділення медіальних порцій леваторів передню переростану стінку прямоїкишки гофрують у поперечному напрямку (дексон, вікрил), ліквідуючи ректоцеле мішок. На краї виділених леваторів накладають 3-4 П-подібні шви (дексон, вікрил). Останні затягують лише після відновлення задньої стінки піхви (кетгут). Декількома швами зближують цибулинно-печеристі м'язи (дексон, вікрил). Рану шкіри промежини вшивають у поздовжньому напрямку наглухо.
Недоліками цього способу є:
1. Залишення в тканинах лігатур.
2. Поверхове зшивання тканин із захопленням попереднього шару призводить до ішемії тканин, що сприяє нагноєнню операційної рани.
За прототип прийнято спосіб пластики ректовагінальної перегородки із застосуванням алопластичного матеріалу "Біоплант-2" (А.В.Куляпін, В.М.Лопатін, IV Республіканська науково-практична конференція з міжнародною участю з проктології, Мінськ, 2001), який здійснюють наступним чином . Після мобілізації та відновлення кишки однорядними швами поверх шарів укладають алоплант, який фіксують у підстави виділених ніжок м'яза, що піднімає задній прохід, який над ним зшивають. Потім кетгутом відновлюють цілісність піхви. Сфінктер вшивають П-подібним швом з фіксацією через алоплант з додатковим укріпленням вузловими вікриловими швами.
Недоліками способу є загроза алергічних реакцій, залишення лігатур у тканинах кетгут сприяє утворенню еозинофільних гранул і нагноєнню операційної рани, рецидивам недостатності замикаючого апарату прямої кишки, утворенню лігатурних нориць.
- Поліпшення способу хірургічної корекції недостатності ректовагінальної перегородки, забезпечення відновлення анатомічних структур промежини;
- Забезпечення зіставлення однорідних тканин при відновленніанатомічних структур промежини;
- Профілактика виникнення алергічних реакцій на трансплантат;
- Профілактика утворення лігатурних нориць.
Новизна винаходу полягає в тому, що для зміцнення ректовагінальної перегородки виробляють виділення леваторів і зміцнення їх трансплантатом, при цьому попередньо викроюють зі шкіри передньої черевної стінки клапоть, відповідний довжині розходження леваторів, а по ширині - достатній для зміцнення шва і країв потім леватори зшивають знімними швами, через перфорацію трансплантата проводять кінці ниток знімних швів і виводять їх на шкіру промежини, фіксують трансплантат і рану ушивають в саггітальному напрямку. Це виключає виникнення алергічного конфлікту на трансплантат, можливість утворення лігатурних нориць та рецидивів недостатності замикального апарату прямої кишки. Аутокожа виключає натяги та ішемії тканин, а також підвищує місцевий імунітет.
Винахідницький рівень підтверджується тим, що цей спосіб досі не застосовувався.
Спосіб відтворюємо у спеціалізованих проктологічних відділеннях у міру виникнення такої потреби.
Пластика ректовагінальної перегородки полягає в тому, що відновлені анатомічні структури промежини із застосуванням знімних швів зміцнюють автошкірою, обробленою за методикою В.Н.Янова (1975), яка передбачає висічення післяопераційного рубця разом із надлишком шкіри. Шкіру деепететелізують термічною обробкою фізіологічним розчином натрію хлориду при температурі 90-94 і звільняють від підшкірної клітковини. Підготовлений трансплантат захоплюють за кути затискачами, розтягують убік і наносять очним скальпелем часті перфораційні.насічки. Цим досягається збільшення площі трансплантату, а також сприяє дренування простору під трансплантатом.
Спосіб здійснюють наступним чином. Під місцевою анестезією sol. Novokaini 0,5%-50,0 ml виробляють забір клаптя шкіри, розміром приблизно 51 см, уздовж верхньої межі росту волосся на лобку або на внутрішній поверхні стегна у його верхній третині. Обробляють його за описаною методикою.
Основні етапи операції виконують за такою методикою. Під спинномозковою або епідурально-сакральною анестезією проводять роз'єднання тканин промежини поперечним або дугоподібним розрізом між 11 та 1 годиною. Роз'єднують ректовагінальну перегородку на глибину 5-6 см, виділяють медіальні порції леваторів, причому таким чином, щоб їх можна було звести до середньої лінії промежини без натягу. Після цього поздовжньо розкривають власну фасцію леваторів. При зшиванні тканин голку з міцним шовним матеріалом (капрон, лавсан) проводять послідовно через леватор та його фасцію, задню стінку піхви, без захоплення слизової оболонки, леватор з його фасціями з іншого боку. Другий шов накладають на леватори із захопленням власної фасції прямої кишки, гофруючи її. Так формують анальний канал. Але при цьому нитки кожного шва зав'язують на один вузол, тканини зближують до повного дотику. Другий вузол зав'язують з утворенням петлі-бантика на одному з кінців нитки для того, щоб при потягуванні за цей кінець можна було б розв'язати вузол. У міру накладання швів через усі петлі-бантики проводять монофіламентну нитку (рибальську волосінь діаметром 0,8-1,0 міліметрів). Потім досить сильно натягують нитки швів, внаслідок чого петлі-бантики міцно стуляються навколо проведеної через них волосіні. Кінці волосіні виводять на шкіру промежини і зав'язуютьфіксації на вузол. Після накладання 3-4 знімних швів роблять фіксацію трансплантата окремими капроновими швами. По середній лінії перфорованого трансплантата роблять 3 отвори щодо ниток знімного шва.
На шкіру з підшкірною клітковиною накладають шви в сагіттальному напрямку. Шви знімають на 8-10 добу.
Спосіб пластики ректовагінальної перегородки із застосуванням знімних швів апробовано на 12 хворих жінок віком від 22 до 42 років. У 7 їх було ректоцеле II стадії, в 5 жінок III ступеня, зі старим розривом промежини III ступеня.
приклад. Хвора С. 27 років, ІБ №28073, надійшла до клініки КДМА 27.08.01. р. зі скаргами на недостатнє спорожнення прямої кишки, біль при дефекації, нетримання рідкого калу і газів. 7 місяців тому під час пологів отримала розрив промежини. Після виписки з пологового будинку до лікарів не зверталася. Хвора направлена до клініки для хірургічного лікування.
Діагностовано ректоцеле ІІІ ступеня з поєднанням недостатності сфінктера заднього проходу ІІІ ступеня з дефектом 1/3 його кола на передній порції. 29.08.01. виготовлена передня сфінктеролеватороперінеопластика з пластикою ректовагінальної перегородки автошкірою із застосуванням знімних швів. Під спинномозковою анестезією після обробки операційного поля в надлобковій ділянці зроблено забір клаптя шкіри до 7 см завдовжки, шириною до 1,5 см, рана вшита безперервним швом. Шматок ошпарений розчином фурациліну (t - 85 град.), після чого видалений шар епідермісу до дерми, шар підшкірно-жирової клітковини. По передній промежині поперечним розрізом довжиною до 5 см між анусом і піхвою розщеплення ректовагінальної перегородки на глибину до 5 см. З навколишніх тканин виділені краї леваторів, що мають діастаз до 5 см. Передні країлеваторів пошиті між собою з підхватом і гофруванням стінок піхви та прямої кишки чотирма знімними капроновими швами, зав'язаними на бантики, з проведенням через їх петлі фіксуючої монолітної, товстої капронової волосіні. Поверх зшитих між собою країв леваторів укладено попередньо підготовлений перфорований аутодермальний клапоть. Кінці ниток знімних швів через окремі проколи в клапті та задній стінці піхви виведені в просвіт піхви. Шматок фіксований по периметру до країв леваторів тонкою ліскою. Контроль за гемостазом. Рана вшита окремими вузловими швами у поперечному напрямку. У рану введено два гумові випускники, в пряму кишку тампон з маззю. Спиртова пов'язка на рану надлобкової області. Через 3 дні курс ФТЛ – УВЧ-терапія. Через 8 діб знято шкірні шви. Знімні шви зняті через 12 діб загоєння первинним натягом. Відзначено задовільну функцію сфінктера та леваторів заднього проходу. Хвора виписана у задовільному стані. Надано рекомендації провести курс ЛФК.
Спосіб пластики ректовагінальної перегородки автошкірою дозволяє досягти хороших результатів при лікуванні хворих з недостатністю ректовагінальної перегородки. Спосіб забезпечує надійне зіставлення однорідних шарів, виключає можливість виникнення алергічного конфлікту на трансплантат, знижує можливість утворення лігатурних нориць та рецидивів недостатності, а також утворення грубого рубця та фіброзних утворень навколо лігатур.
Спосіб хірургічного лікування ректоцеле і розривів промежини, що включає виділення леваторів і зміцнення їх трансплантатом, відрізняється тим, що попередньо викроюють зі шкіри передньої черевної стінки клапоть, відповідний довжині розходження леваторів, а по ширині достатній для зміцнення шва ікраїв заможної тканини, клапоть перфорують, потім леватори зшивають знімними швами, через перфорацію трансплантата проводять кінці ниток знімних швів і виводять їх на шкіру промежини, фіксують трансплантат і рану вшивають у саггітальному напрямку.