Стадія - Ca in situ -Медицина, здоров’я
0 стадія- Ca in situ
Iа стадія – пухлина, обмежена шийкою матки з інвазією в строму не більше 3 мм – мікроінвазивний рак.
Iб стадія - пухлина, обмежена шийкою матки з інвазією в строму понад 3 мм.
ІІа стадія – рак інфільтрує піхву, не переходячи на його нижню третину та/або поширюється на тіло матки.
IIб стадія - рак інфільтрує параметри на одній або обох сторонах, не переходячи на таз.
IIIа стадія - рак інфільтрує нижню третину піхви та/або є метастази тазу, регіонарні метастази відсутні.
IIIб стадія - рак інфільтрує параметри на обох сторонах до стінок тазу та/або є регіонарні метастази в лімфовузлах тазу.
IVа стадія - рак проростає сечовий міхур та/або пряму кишку.
IVб стадія - визначаються віддалені метастази поза тазу.
Міжнародна класифікація раку шийки матки за системою TNM
Т – первинна пухлина
Тis – преінвазивний рак
Т1 – рак, обмежений шийкою матки
Т1а – мікроінвазивна карцинома (інвазія до 3 мм)
Т1б – інвазивна карцинома
Т2 - рак, що поширюється за межі шийки матки, але не досягає стінок тазу, та/або рак, що залучає стінки піхви без поширення його на нижню третину, та/або рак, що переходить на тіло матки
Т2а - рак, що інфільтрує тільки піхву або тіло матки.
Т2б - рак, що інфільтрує параметри.
Т3 - рак, що інфільтрує нижню третину піхви, та/або параметій до стінок тазу.
Т3а - карцинома залучає нижню третину піхви
Т3б – карцинома поширюється до стінок тазу
Т4 - рак, що виходить за межі малого тазу або інфільтрує слизову оболонку сечового міхура або прямої кишки.
N -регіонарні метастази у лімфатичні вузли тазу
N0 - метастази не виявляються
N1 – виявляються метастази у регіонарних лімфовузлах
N2 - пальпується фіксоване ущільнення на стінці таза за наявності вільного простору між ними та первинною пухлиною.
Nх – оцінити стан регіонарних вузлів неможливо
М - віддалені метастази
М0 – немає ознак віддалених метастазів
М1 - є віддалені метастази
Мх - недостатньо даних визначення віддалених метастазів.
Необхідність застосування комплексу діагностичних методів зазвичай виникає у разі виявлення патологічних змін при гінекологічному дослідженні або клітинної атипії при проведенні цитологічного скринінгу.
Хоча анамнестичні дані та скарги мають відоме значення, вони не патогномонічні для дисплазії та преінвазивного раку шийки матки. Слід зазначити обмежені можливості огляду шийки матки в дзеркалах для ранньої діагностики. Макроскопічна картина та симптоматика псевдоерозії, ерозованого ектропіону, лейкоплакії, еритроплакії, поліпів та клінічного раку шийки матки досить відомі практичним лікарям. Але водночас патологічні процеси шийки матки, що візуально визначаються, клінічно розцінюються як цілком доброякісні при більш поглибленому обстеженні нерідко виявляються дисплазією, пре- та мікроінвазивним раком.
Шиллер запропонував у 1928 році кольорову діагностичну пробу, засновану на тому, що ділянки шийки матки, уражені раком, не фарбуються люголівським розчином і виглядають світлими “люголь-негативними плямами на темному тлі навколишньої слизової оболонки шийки матки. Наявність ”люголь-негативної” проби пояснюється різким зменшенням вмісту глікогену впатологічно змінених шарах покривного епітелію шийки матки Ця проба не специфічна для раку.
Результати цитологічного дослідження зазвичай класифікуються за п'ятибальною системою Papanicolau, прийнятою в багатьох країнах:
відсутність атипових клітин;
атипові клітини без ознак злоякісності;
підозра на рак;
деякі ознаки раку;
У зв'язку з можливістю хибнопозитивних цитологічних висновків лікування повинно починатися до отримання гістологічного підтвердження діагнозу. Це стає можливим при уточненні локалізації патологічного процесу, що забезпечується комплексним обстеженням із застосуванням кольпоскопії та кольпомікроскопії.
Основоположником кольпоскопії є Hinselman. Детальний огляд шийки матки під 15-кратним збільшенням дозволяє з високим ступенем точності диференціювати доброякісні зміни від ракових. При виявленні цитологічних змін кольпоскопія дозволяє уточнити топографія процесу і є чудовим орієнтиром для прицільної біопсії.
Для преінвазивного та мікроінвазивного раку шийки матки характерні наступні кольпоскопічні картини: проліферуюча лейкоплакія, поле атипового епітелію, папілярна зона атипового епітелію, зона трансформації атипового епітелію, атипова васкуляризація. Але водночас дуже різноманітним кольпоскопічним картинам який завжди відповідають суворо певні гістологічні укладання.
Кольпомікроскопія – оригінальний метод прижиттєвого гістологічного дослідження слизової оболонки матки. При одноразовому накладенні лінзи на шийку матки можна розглянути поверхню епітелію діаметром 0,92 мм при 170-кратному збільшенні. Перед дослідженням шийка матки забарвлюєтьсяакридиновим барвником. Деякі апарати мають спеціальний об'єктив, який дозволяє зі збільшенням у 90 разів дослідити будову епітелію ендоцервіксу, визначити показання до кюретажу.
Кольпомікроскопія має переваги перед кольпоскопією, тому що результати цього методу більш порівнянні з гістологічним дослідженням. У порівнянні з цитологічним методом кольпомікроскопія вигідно відрізняється тим, що дозволяє вивчити морфологію не окремих клітин або комплексів, що відторглися, а структури тканини без порушення цілості клітин. Можливість динамічного спостереження у деяких випадках зумовлює перевагу кольпомікроскопії перед біопсією.
Лікування дисплазії, преінвазивного та мікроінвазивного раку.
Планування лікування ґрунтується на зіставленні результатів клінічних, ендоскопічних та морфологічних досліджень і залежить від сутності патологічного процесу, його поширення в межах шийки матки, ступеня клітинної атипії, віку жінки, стану менструальної та генеративної функцій. При виборі методу лікування доброякісних процесів та ранньої онкологічної патології шийки матки необхідно прагнути дотримання двох основних принципів:
1) забезпечення надійного лікування, внаслідок чого досягається попередження рецидивів захворювання та переходу в більш виражений патологічний процес;
2) бажаність застосування органозберігаючих та щадних методів лікування у жінок молодого віку.
Консервативне лікування фонових доброякісних процесів захворювань шийки матки не повинно бути тривалим - при його неефективності протягом 1-3 місяців слід вдаватися до радикальніших методів. Основне місце в системі лікування фонових доброякісних захворювань займають методи деструкції за допомогоюелектрокоагуляції та кріовпливу.
Хірургічне лікування показано при поліпах: видалення поліпа, коагуляція ложа, обов'язкове гістологічне дослідження. Це положення відноситься і до хворих на лейкоплакію, у яких також ефективна кріодеструкція.
Необхідними умовами ефективності всіх видів деструкції за допомогою фізичних методів є: 1) ретельне цитологічне, ендоскопічне та гістологічне дослідження; 2)вся зона трансформації має бути повністю обмежена ектоцервіксом, що встановлюється при ендоскопії; 3) можливість подальшого клініко-цитологічного контролю.
Електрокоагуляція використовується при лікуванні не лише фонових процесів, а й дисплазії. При електрокоагуляції виліковуються лише патологічні процеси, що у поверхневих шарах плоского епітелію. Але нерідко досягається лише косметичний ефект, а виражені патологічні процеси у глибоких шарах епітелію залишаються невиліковними. Після відторгнення струпа і завершення епітелізації межа між багатошаровим плоским і циліндричним епітелієм переміщається вище в цервікальний канал, що в деяких випадках супроводжується прогресуванням патологічного процесу і навіть розвитком раку шийного каналу.
Цей метод може застосовуватися при негативних морфолгічних та ендоскопічних висновках, при невеликих розмірах патологічного процесу, суворо локалізовано в області ектоцервіксу та відсутності рубцевої деформації шийки матки.
Кріодеструкція є ідеальним методом лікування слабкої та помірної дисплазії. При кріодеструкції мають місце заморожування рідини в екстрацелюлярних просторах, підвищення осмотичного тиску та руйнування клітинних мембран. Ефективність цього методу при тяжкій дисплазії та Ca in situ залишає бажатинайкращого.
При лікуванні лазером використовують лазер безперервної дії, що продукує невидимий пучок інфрачервоного спектра. Якщо лазер вмонтовано в кольпоскоп, то через систему дзеркал лазерний промінь точно орієнтується на патологічні зміни тканини матки. Енергія лазерного опромінення поширюється зі швидкістю світла та викликає у тканинах шийки матки виражені деструктивні зміни внаслідок нагрівання до 100°С, абсорбції шляхом випарювання внутрішньоклітинної рідини. На відміну від електрокоагуляції та кріодеструкції після опромінення лазером місце стику між плоским та циліндричним епітелієм не переміщається в цервікальний канал, а залишається в області ектоцервіксу.
Досвід застосування операції електроконізації шийки матки дозволив встановити її онкологічну обґрунтованість та високу ефективність. Основні переваги методу: радикальне видалення патологічно змінених тканин шийки матки в межах здорових тканин, що відповідає онкологічним принципам; можливість ретельного гістологічного дослідження віддаленого препарату; невелика кількість ускладнень; збереження фізіологічних функцій, включаючи дітородну.
У сучасній онкогінекології висунуто концепцію двоетапної системи обстеження. На І етапі проводиться первинне виявлення (скринінг), на ІІ етапі методи поглибленої діагностики проводяться при підозрі на передрак або рак органів репродуктивної системи.
На першому етапі проводять: збір анамнезу, загальний огляд, обстеження молочних залоз, огляд зовнішніх статевих органів, піхви та шийки матки в дзеркалах, цитологічне дослідження мазків з поверхні шийки матки та цервікального каналу, бімануальне ректовагінальне дослідження, при показаннях - цитологічне дослідження формування груп ризикуз раку ендометрію, яєчників, молочної залози. З клініки цитологічної інформації відбираються жінки більш поглибленого обстеження. Воно зазвичай полягає у застосуванні комплексу діагностичних методик за принципом "від простого до складного".
Експерти ВООЗ сформулювали умови для популяційного скринінгу:
Захворювання, що є предметом вивчення, має бути важливою проблемою охорони здоров'я.
Повинне існувати ефективне лікування виявленого захворювання.
Повинні бути змогу подальшої верифікації діагнозу.
Захворювання повинне мати надійно розпізнавану преклінічну фазу.
повинен існувати надійний скринінг-тест, який реєструє цю фазу.
Метод обстеження має бути прийнятним для популяції.
Розвиток захворювання від преклінічної до клінічної фази має бути досить тривалим.
Необхідна загальноприйнята стратегія лікування виявлених хворих.
Витрати на хворих, включаючи уточнення діагнозу та лікування, мають бути економічно виправдані щодо загальних витрат національної служби охорони здоров'я.
Слід зазначити, що з усіх злоякісних пухлин лише скринінг раку шийки матки задовольняє всім рекомендаціям ВООЗ.
Найбільшого поширення набув цитологічний скринінг серед працюючих жінок, які щорічно проходять диспансеризацію. Організація скринінгу утруднена серед непрацюючих жінок, переважно у віці старше 55 років. Вони запрошуються для профілактичного огляду за місцем проживання. Не підлягають скринінгу жінки: 1) віком до 20 років; 2) жінки будь-якого віку не жили статевим життям; 3) перенесли у минулому екстирпацію матки. Всі інші повинні включатись у скринінг-програми.