СТАНДАРТ ДІАГНОСТИКИ І ЛІКУВАННЯ гострого ін’єкційного отруєння отрутою юрзи та інших змій родини
Шифр Міжнародної класифікації хвороб (МБК-10) – Т 63. 0
Симптоми: поступове поширення болю та геморагічного набряку в ураженій кінцівці та за її межами, утворення бульбашок з серозним або серозно-геморагічним вмістом, обмеження рухливості, некрози, лімфангіт, лімфаденіт, виражена коагулопатія внаслідок активуючої дії отрути на V та Х фактор протромбін, ДВС-синдром, імунодепресія, розвиток токсичної гепато- та нефропатії, серцево-судинна недостатність.
Визначення тяжкості укусів змій сімейства гадюкових [Султанов М. Н. (1977) та Audeberg F. (1994)]. 0 ступінь тяжкості (легка) – геморагічний набряк має лише локальний характер і поширюється вище за найближчий суглоб. I ступінь (середньої тяжкості) - набряк поширюється до рівня ліктьового (колінного) суглоба; II ступінь (важка) - набряк охоплює всю кінцівку; III ступеня (вкрай важка) - набряк виходить межі кінцівки і поширюється на живіт, спину, грудну клітину, шию, протилежну половину тулуба.
Умови лікування – стаціонарні. ОБСТЕЖЕННЯ. При будь-якому ступені тяжкості для уточнення системної дії отрути проводиться клінічний аналіз крові та сечі, визначається група крові та резус фактор, коагулограма або тромбоеластограма, вільний гемоглобін у крові та сечі, рівень глюкози, залишковий азот, АлАТ, АсАТ, білірубін, креатинін , сечовина, білок плазми, КЩС, електроліти плазми (іонограма), лейкоцитарний індекс інтоксикації (ЛІІ), рівень середніх молекул (СМ), імунограма – Т лімфоцити (хелпери та супресори), В лімфоцити, імуноглобуліни класу , рівень циркулюючих імунних комплексів (ЦВК) Електрокардіограма (ЕКГ); Дослідження показників центральноїгемодинаміки – середнього артеріального тиску (САД); ударного об'єму крові (УОК); хвилинного об'єму крові (МОК); центрального питомого об'єму крові (ЦЗКУД); периферичного об'єму крові (ПОК); центральний венозний тиск (ЦВД). При необхідності – консультація хірурга.
ЛІКУВАННЯ Догоспітальний етап. 1. Діагностичні дії 1.1. Оцінка анамнестичних даних. 1.2. Оцінка клінічних даних (наявність місцевих проявів укусу - подвійний слід від зубів, біль, набряклість, рухливість у ураженій кінцівці, артеріальна гіпотензія) 2. Первинні заходи при укусі гюрзи та інших гадюкових змій: 2.1. Іммобілізація кінцівки (шинувати найближчий до місця укусу суглоб). 2.2. Зареєструватись status localis. Щогодинний контроль рівня набряку. 2.3. Обробка рани розчином фурациліну із накладенням стерильної пов'язки з маззю Вишневського. 2.4. Стерильний компрес із гіпертонічним розчином кухонної солі на ділянку набряку. 2.5. Циркулярна новокаїнова блокада (за А. В. Вишневським) вище за місце укусу (до 50 мл 0,5% розчину новокаїну) 2.6. Катетеризувати периферичну або центральну вену, розпочати внутрішньовенну інфузію реополіглюкіну – 400 мл; фізіологічного чи полііонних розчинів (Рінгера, Хартмана, трісоль, ацесоль та ін.) – 400-500 мл; глюкозо - новокаїнова суміш; 5% розчин глюкози - 500,0 мл + 50 мл 0,5% новокаїну. 2.7. Гепарин 5000 ОД внутрішньовенно. 2.8. Преднізолон 30-60 мг внутрішньовенно. 2.9. Анальгін 2,0 мл внутрішньом'язово. 2.10. Димедрол 1,0 мл внутрішньом'язово. 2.11. Введення специфічної сироватки проти отрути гюрзи: 3000 АЕ - у вкрай тяжких випадках отруєння; 2500 АЕ - при отруєннях тяжкого ступеня; 1500 АЕ - при отруєннях середньої тяжкості; 500-1000 АЕ - при легкому ступені отруєння. Сироватка вводиться поНерідко (спочатку вводиться 0,1 мл внутрішньошкірно, через 20-30 хвилин 0,2 мл підшкірно, далі через 20-30 хвилин решта внутрішньом'язово, а у важких випадках краплинно внутрішньовенно – у 400,0 мл фізрозчину). NB! Використання сироватки може викликати розвиток алергічних реакцій негайного та уповільненого типів, тому перед її введенням необхідне введення антигістамінних та гормональних препаратів (наприклад: гістаміноблокатори Н1 – димедрол 0,5 – 1 мг/кг та Н2 типу – фамотидин 40 мг внутрішньовенно; преднізолон 6 мг внутрішньом'язово). Під час введення сироватки необхідно постійно контролювати свідомість хворого, артеріальний тиск, появу висипу. При виникненні перших проявів анафілактичних реакцій (блідість шкірних покривів, холодний піт, блювання, зміна свідомості) введення сироватки припинити та провести заходи щодо лікування анафілактичних реакцій. Необхідно мати напоготові розчин адреналіну з розрахунку 1 мг препарату в 1 літрі ізотонічного розчину натрію хлориду. Особливу небезпеку становлять особи, у яких розвиток анафілактичних або анафілактоїдних реакцій виникає на фоні прийому адреноблокаторів. Після введення сироватки хворого слід спостерігати у стаціонарі щонайменше дві доби. Відстрочені ускладнення включають "сивороточну хворобу", системний васкуліт, міокардит, гломерулонефрит, ураження нервової тканини. 2.12. Транспортування постраждалого до спеціалізованого стаціонару. Перед початком транспортування ввести діазепам 10-20 мг внутрішньом'язово. Примітка. 1. Категорично протипоказані - накладення джгута на уражену кінцівку, припікання, розрізи та локальний холод на місце укусу, 2. Навіть за відсутності системних та місцевих проявів отрути, якщо у пацієнта є слід зміїного укусу, він потребуєгоспіталізації, обстеженні та спостереженні протягом щонайменше 12 годин. 3. Зняття накладеного джгута бажано зробити після введення специфічної сироватки. 4. Відсмоктування отрути з ранки малоефективно (вдається евакуювати трохи більше 20% отрути). Виробляти відсмоктування отрути ротом можна лише в перші 5 – 10 хвилин після укусу і лише за відсутності в роті саден, ран та карієсних зубів. Для відсмоктування отрути краще скористатися спеціальним екстрактором. 5. Сироватка не є універсальним засобом лікування всіх наслідків укусів гюрзи та інших гадюкових змій. Сироватку не призначають із "профілактичною метою" хворим, у яких симптоми дії отрути мінімально виражені. Її вводять за наявності ознак системної дії отрути, таких як зміна свідомості, ознак коагулопатії, набряку, що наростає в місці укусу.
Госпітальний етап (у відділенні токсикології). 3. Діагностичні дії 3.1. Оцінка клінічних даних (див. п. 1.2.) 3.2. Оцінити стан хворого, за наявності системної дії отрути, негайно помістити хворого на ВРІТ, де здійснювати моніторне спостереження за життєвими функціями. 3.3. Оцінити КОС, водно-електролітний склад крові, центральний венозний тиск (ЦВД). 3.4. Оцінити відповідність обсягу циркулюючої крові (ОЦК) – ємності судинного русла (за показниками АТ, ЦВД, гематокриту, гемоглобіну). 3.5. Оцінити рівень коагулопатії за показниками коагулограми.
4. Інтенсивна терапія. 4.1. Введення сироватки, за умови, що вона не вводилася або вводилася в недостатній кількості, і з часу укусу пройшло не більше доби. 4.2. Детоксикаційний плазмаферез. Загальний об'єм віддаленої плазми становить 25-30 мл/кг маси тіла. Кількість процедур від 2 до 4. 4.3. Гіпербарична оксигенація: притиску 1,0 атм. - 60 хвилин до 10 сеансів на курс. 4.4. Інфузійна терапія: глюкозо – інсулінова та глюкозо – новокаїнова суміші, реополіглюкін, поліглюкін, желатиноль, гемодез, розчини 10-20% альбуміну, 5% глюкози, електроліти (розчини Рінгера, Хартмана). 4.5. Форсований діурез. Фуросемід 40-80 мг внутрішньовенно. Контроль за водним балансом та діурезом. Для контролю за ефективністю форсованого діурезу і доцільністю його подальшого застосування рекомендується визначити кількість шлаків, що виділяються із сечею з організму за формулою: Кількість шлаків (в мосммоль) = (уд. вага сечі хворого-1000). 40 У практично здорових людей їх виділяється понад 1000 мосммоль. 4.6. Гемотрансфузія. Обсяг крові, що переливається, плазми визначається тяжкістю отруєння, вираженістю шоку, крововиливів, рівнем порушення складу і згортання крові. При тяжких отруєннях отрутою гюрзи в 1 добу до 1000 мл крові або плазми. 4.7. Корекція метаболічного ацидозу з розрахунку 6 мл 8,5% NaCO2. 0,3 маси тіла (кг). 4.8. При явищах серцевої недостатності - внутрішньовенне введення серцевих глікозидів (0,05% розчину строфантину, 0,06% розчину корглюкону), а також хлорид або глюконат кальцію 10% - 10,0 мл. 4.9. Гепаринізація. До 15 - 20 тис. ОД гепарину на добу під контролем часу згортання. 4.10. Вітамінотерапія: С, В1, В6, В12, Е, кокарбоксілаза, аскорутин, полівітаміни. 4.11. Антибіотики широкого спектра дії профілактики вторинної інфекції. 4.12. Глюкокортикостероїди: преднізолон 30 - 120 мг на добу, дексаметазон 4 - 16 мг на добу. 4.13. Симптоматична терапія: анальгетики, антигістамінні препарати, розчини тіосульфату натрію до 10-15 мл/добу, трентал по 5 мл внутрішньовенно на 100 мл фізрозчину. 4.14. Гепатопротекторні засоби: ліпоєвакислота, есенціалі 5-10 мл/добу, гептрал 5-10 мл/добу. 4.15. Місцеве лікування рани: фурацилінові тампони, асептична пов'язка, розтин бульбашок, видалення некротизованих тканин, розкриття флегмон та абсцесів з подальшим застосуванням мазевих пов'язок (ірруксол, левомікол, троксевазин, ессавен-гель). Можливе застосування пункційного дренажу області набряку з накладенням стерильної пов'язки з гіпертонічним розчином кухонної солі. 4.16. Дієта - стіл №5 чи №7.
5. Можливі ускладнення. 5.1. Розвиток синдрому дисемінованого внутрішньосудинного згортання. 5.2. Розвиток гострої серцево-судинної недостатності 5.3. Розвиток токсичної гепатопатії 5.4. Розвиток токсичної нефропатії 5.5. Розвиток лімфангітів, лімфаденітів. 5.6. Розвиток виразок, що тривало не гояться, некрозів ураженої кінцівки. 5.7. Розвиток тромбофлебітів, остеомієлітів, деформацій та анкілозів суглобів ураженої кінцівки.
Тривалість стаціонарного лікування при гострому ін'єкційному отруєнні отрутою гюрзи: Легкий ступінь: до 7 днів; Середньоважкий ступінь: 7-14 днів; Важкий ступінь: 14-21 день Вкрай важкий ступінь: > 21 день.
6. Диспансеризація та реабілітація. 6.1. Обмеження навантажень на уражену кінцівку протягом як мінімум 1 місяця. 6.2. Місцеве застосування троксевазинової мазі або ессавен-гелю. 6.3. Троксевазин по 2 капсули 3 рази на день – 21 день. 6.4. Аспірин (бажано у розчинній формі) по 100 мг 2 рази на день – 10 днів. 6.5. Ескузан по 2 таблетки 3 десь у день – 14 днів. 6.6. Полівітаміни (центрум, юнікап М, теравіт, оліговіт та ін.) по 1 таблетці протягом 30 днів. 6.7. Ензимотерапія - вобензим по 6 таблеток 4 рази на день протягом 30 днів або флогензим по 2 таблетки 3 рази на день протягом 30 днівднів. 6.8. Трентал по 1-2 таблетки 3 рази на день протягом 3 тижнів. Примітка: Для адекватної реабілітації доцільним є диспансерне спостереження хворих протягом року після виписки зі стаціонару.
Вимоги до результатів лікування. Відновлення рухів у ураженій кінцівці, зникнення больового синдрому, лімфангіту, лімфаденіту, нормалізація коагулограми, імунограми, показників функціонального стану печінки та нирок.