Стандарти надання медичної допомоги що обов’язково, а що рекомендовано Медицина та фармація -
Тема: Стандартизація медичної допомоги
Джерело: Журнал "Охорона здоров'я" № 05 2013 Автор: А.В. Кочубей, д-р мед. наук, проф. кав. громадського здоров'я та охорони здоров'я ДБОУ ВПО МДМСУ ім. А.І. Євдокимова МОЗ України
… Дотримання медичними організаціями єдиних вимог щодо якості медичної допомоги – один із критеріїв оцінки при проведенні відповідної експертизи та при здійсненні державного контролю якості та безпеки медичної діяльності.
Не менш важлива функція Стандартів – визначення обсягу медичної допомоги, яка надається пацієнту безкоштовно у рамках Програми держгарантій. Стандарти відмежовують те, що держава фінансує від того, що вона не фінансує.
Стандарти гарантують, що певний обсяг допомоги буде надано пацієнту безкоштовно в будь-якій медичній організації, що бере участь у реалізації Програми держгарантій. У цьому форма власності чи відомча приналежність медичної організації немає значення.
ВажливоЗа певних умов медична допомога, включена до Стандарту, не надається безкоштовно. І, навпаки, у ряді випадків допомога, не включена до Стандарту, може бути надана безкоштовно!
Відповідно до ст. 80 Закону № 323ФЗ при наданні медичної допомоги в рамках Програм держгарантій не підлягають сплаті за рахунок власних коштів громадян надання медичних послуг, призначення та застосування лікарських препаратів, включених до переліку життєво необхідних та найважливіших лікарських препаратів (ЖНВЛП), медичних виробів, компонентів крові, лікувального харчування, у тому числі спеціалізованих продуктів лікувального харчування,медичним показанням відповідно до стандартів медичної допомоги.
Те саме стосується і лікарських препаратів, медичних виробів та спеціалізованих продуктів лікувального харчування, які не входять до відповідного стандарту медичної допомоги, але призначаються за наявності медичних показань (індивідуальної непереносимості, за життєвими показаннями) за рішенням лікарської комісії.
Важливо!Наявність медичних показань – одна з умов надання безкоштовної медичної допомоги за Стандартом або понад нього
Стандарт включає медичні послуги, включені як до програми ЗМС, так і в перелік видів високотехнологічної медичної допомоги (далі - ВМП).
Страхове забезпечення базової програми ЗМС встановлюється з Стандартів. Однак ВМП не входить до базової програми ЗМС, фінансується за рахунок коштів федерального бюджету та бюджетів суб'єктів України, надається безкоштовно тільки громадянам РФ.
Важливо!Медичні послуги, включені до Стандарту та до переліку видів ВМП, можуть бути надані безкоштовно тільки громадянам України, а медичні послуги, включені до Стандарту та до базової програми ЗМС, – усім застрахованим за ЗМС (у тому числі , іноземним громадянам та особам без громадянства)
Лікарські препарати, включені до Стандарту, надаються безкоштовно при наданні первинної медико-санітарної допомоги в умовах денного стаціонару та за невідкладної, спеціалізованої медичної допомоги (у тому числі високотехнологічної), швидкої медичної допомоги (у тому числі швидкої спеціалізованої) та паліативної медичної допомоги у стаціонарних умовах. При наданні медичної допомоги в амбулаторних умовах лікарські препарати, зазначені у Стандарті, у рамках Програми держгарантій (тобто безкоштовно) ненадаються.
Щодо переліку лікарських препаратів, то до Стандарту можуть бути включені всі зареєстровані на території України лікарські препарати. При цьому відповідно до ст. 80 Закону № 323-ФЗ при наданні медичної допомоги в умовах денного стаціонару та у стаціонарних умовах безкоштовно надаються лікарські препарати, включені до переліку ЖНВЛП.
Також безкоштовно надаються лікарські препарати, які не включені до переліку ЖНВЛП, при їх заміні через індивідуальну непереносимість, за життєвими показаннями. В останньому випадку лікарські препарати надаються безкоштовно за рішенням лікарської комісії (навіть якщо вони не входять до Стандарту).
Територіальна програма державних гарантій безоплатного надання громадянам медичної допомоги Територіальні програми держгарантій можуть містити додаткові медичні послуги, не встановлені Стандартами. У цьому випадку особи, які отримують медичну допомогу в рамках такої Територіальної програми держгарантій, отримуватимуть безкоштовно більший обсяг медичної допомоги, ніж передбачено Стандартами у рамках Програми держгарантій.
Якщо Територіальна програма держгарантій не передбачає забезпечення медичних послуг понад Стандарт, їх оплачує пацієнт (наприклад, у межах добровільного медичного страхування).
Критики Стандартів часто говорять про зниження якості медичної допомоги, оскільки, на їхню думку, лікар обмежений медичними послугами, які містяться у Стандартах.
Понад те, у ст. 73 Закону № 323-ФЗ, що визначає обов'язки медичних працівників, наказується надавати медичну допомогу відповідно до кваліфікації, посадових інструкцій, службових обов'язків.
Таким чином, Стандартивиконують дві важливі функції: по-перше, вони визначають обсяг медичної допомоги, який гарантує її якість, а по-друге – обсяг медичної допомоги, що надається безкоштовно. Стандарти гарантують «економну якість» – щоб допомога була якісною, але при цьому раціональною та продуманою.
Важливо!Використання Стандарту як інструменту, що безпосередньо застосовується при оплаті медичної допомоги, наданої організацією, неможливе
Потрібно було б розробити Стандарти для кожної нозології з урахуванням виду та умов надання допомоги, ступеня тяжкості захворювання, стадії перебігу тощо, що могло б збільшити кількість Стандартів до десятків тисяч. Застосування такої кількості тарифів було б надто складно.
Розвиток медичної науки і техніки передбачає постійну актуалізацію Стандартів – зміна переліку медичних послуг, що входять до них, лікарських препаратів та інших компонентів. Це вимагає зміни вартості стандарту-тарифу.
Стандарт містить медичні послуги, надання яких здійснюється за медичними показаннями. Призначення медичної послуги на основі експертної думки лікаря загрожує навмисним зменшенням обсягу допомоги з метою зниження витрат на надання медичної допомоги.
При цьому в Стандарт-тариф закладено оплату всіх компонентів, що до нього входять. У медичної організації зберігається можливість віднести випадок надання допомоги до більш дорогого стандарту-тарифу (наприклад, за рахунок іншої оцінки ступеня тяжкості).
Важливо!Стандарти є ступенем для переходу до раціональнішого інструменту оплати стаціонарної медичної допомоги – фінансування з діагностичних споріднених (клініко-статистичних) груп захворювань (далі – ДРГ)
ДРГ -система класифікації випадків надання стаціонарної допомоги на основі віднесення до певної групи хвороб. Зарахування випадку до ДРГ здійснюється з урахуванням основного діагнозу, діагнозу МКХ X, виконаного втручання, віку та статі пацієнта, його статусу при виписці, наявності супутніх захворювань або ускладнень.
Оплата ДРГ – проспективна система оплати, яка використовує заздалегідь встановлений розмір платежу «за закінчений випадок» або тип витрат, що враховує всі витрати, що виникають при наданні допомоги у стаціонарі. Спосіб оплати за ДРГ дозволяє встановити зв'язок між типом пацієнта, що отримує допомогу в стаціонарі, та виробленими витратами. ДРГ дозволяють врахувати клінічні та економічні компоненти, що впливають на вартість надання медичної допомоги.
ДРГ як система оплати допомоги, наданої в стаціонарах та відділеннях невідкладної допомоги, була розроблена в США з метою визначення розміру платежу за умови, що пацієнти кожної групи схожі клінічно, і для кожної групи пацієнтів потрібен подібний рівень та обсяг допомоги.
Система оплати ДРГ стимулює медичну організацію контролювати свої витрати. Розмір виплат лікарням за надану допомогу зумовлений віднесенням випадку до певної групи ДРГ.
Розмір фінансових коштів, що виплачуються лікарні за кожного пацієнта, є добутком двох величин: «стандартизованої» суми у перерахунку на один випадок госпіталізації та поправочного коефіцієнта, що присвоюється цією ДРГ. Що значення поправочного коефіцієнта, то більше вписувалося розмір платежу.
Лікарня може отримати додатковий дохід, надаючи допомогу більш ефективно та економічно, або, у протилежному випадку, втратити кошти. За якістю надання медичної допомоги покликані стежитиоргани управління охороною здоров'я та страхові компанії. Вважається, що оплата ДРГ попереджає «колапс» програм медичного страхування.
Програмою держгарантій на 2013 р. та на плановий період 2014 та 2015 рр. передбачено, що при оплаті медичної допомоги, наданої в рамках територіальної програми ЗМС у стаціонарних умовах, застосовують у тому числі спосіб оплати за закінчений випадок лікування захворювання, включеного до відповідної групи захворювань (у тому числі до клініко-статистичних груп захворювань).
Згідно з рекомендаціями вартість одного випадку госпіталізації в стаціонарі (ССсл) за КСГ або клініко-профільною групою (КПГ) дорівнює добутку базової ставки фінансування стаціонарної медичної допомоги та поправочного коефіцієнта оплати КСГ або КПГ (як інтегрований коефіцієнт оплати за цією групою випадків).
Базова ставка фінансування стаціонарної медичної допомоги визначається виходячи із загального обсягу коштів на фінансове забезпечення стаціонарної медичної допомоги за нормативами, встановленими територіальною програмою ЗМС, та частоти випадків госпіталізації в кожній медичній організації, кожній КСГ або КПГ, кожній віковій групі.
Цей підхід суперечить принципу побудови системи оплати за ДРГ. Крім того, пілотний проект Мінздоровсоцрозвитку України показав, що фактичні витрати на надання медичної допомоги в суб'єктах України значно нижчі, ніж вартість лікування, закладена у федеральних стандартах.
На наш погляд, розрахунок вартості випадків лікування захворювання за методикою, запропонованою в рекомендаціях, не змінить існуючої ситуації, коли вартість лікування одного й того самого захворювання в різних регіонах України різна.
Пропонований коефіцієнт рівня наданнястаціонарної медичної допомоги закріпить наявну різницю у фінансовому забезпеченні стаціонарної медичної допомоги на різних рівнях надання медичної допомоги (обласному, міському, районному). Отримання одними установами менших коштів, ніж іншими установами, призведе до неможливості якісно виконати однакові Стандарти.
Поправочні коефіцієнти існують у системі ДРГ, але застосовуються для спеціальних установ, з вищим рівнем якості медичної допомоги (наприклад, для клінік медичних університетів).
Використання існуючих Стандартів як основний спосіб визначення вартості Програми держгарантій є неприйнятним, оскільки знадобляться значні адміністративні та фінансові ресурси, а також час для розробки Стандартів за всіма захворюваннями, оновлення Стандартів та контролю за їх виконанням.
Програма держгарантій формується з урахуванням порядків надання медичної допомоги, на основі Стандартів, а також з урахуванням особливостей статево-вікового складу населення, рівня та структури захворюваності населення РФ, заснованих на даних медичної статистики.
Використання статистичних даних щодо захворюваності при розрахунку обсягу фінансування Стандартів як первинної, так і спеціалізованої медичної допомоги призведе до необґрунтованого подорожчання Програми держгарантій.