Статична деформація стопи, EUROLAB, Травматологія
Серед усіх видів деформації стоп більшу частину становлять статичні деформації. Зустрічаються вони в різних вікових групах, але переважають у зрілому та похилому віці і переважно у жінок. Найчастіше звертаються по медичну допомогу хворі, яких турбує біль і які внаслідок деформації не можуть користуватися взуттям. До статичних деформацій відносяться плоска стопа, вальгусне відхилення I пальця, молоткоподібні пальці та ін.
Плоскостопість
Серед усіх видів плоскостопості (травматична, паралітична, пострахітична) у 82,1% випадків зустрічається двостороння статична плоска стопа. Вважають, що до цієї патології призводить спадково-конституційна слабкість м'язів-антагоністів гомілки та стопи, зв'язкового апарату та кісток. Причинами виникнення плоскої стопи можуть бути різні статико-динамічні фактори, але в основному це фізичне навантаження стоп внаслідок тривалого перебування в положенні стоячи (продавці, слюсарі та ін.), особливо при надмірній масі тіла та віковій атрофії м'язів. У молодих людей виникненню цієї деформації сприяють професійні надмірні ротаційні рухи в суглобах медіотарзальної ділянки стоп при слабкому недостатньо тренованому м'язово-зв'язковому апараті.
Діагностика плоскої стопи
Хворі скаржаться на біль у стопі наприкінці робочого дня, який зменшується після відпочинку. При огляді — подовжена стопа, розширена в медіотарзальній ділянці, дещо пронована, а поздовжній її звід опущений. Хода у хворого неправильна. На внутрішню поверхню стопи у вигляді бугристості виступає човноподібна кістка. На підошві видно на огрубілому епідермісі розширена площа навантаження середнього відділу стопи. Особливо добре вона визначаєтьсяза допомогою підограми - відбиток на папері пофарбованої підошви, коли хворий стане лише на цю ногу.
При пальпації визначають болючі точки, які, як правило, локалізуються в центрі склепіння і біля кісточок, іноді між головками плеснових кісток. Якщо є статичний деформуючий артроз, можна промацати крайові розростання човноподібної кістки, болючість та обмеження рухів у суглобах Шопара та Лісфранка. Іноді виникає неврит підошовних нервів. Ступінь опущення склепіння стопи можна визначити за допомогою підметричного індексу за Фрідландом. Для цього відстань від склепіння стопи (у проекції човноподібної кістки) до підлоги в міліметрах потрібно помножити на 100 і розділити на довжину стопи в міліметрах. У нормі індекс складає 31-29. Якщо стопа плоска, індекс нижче, і якщо він не сягає 25, це свідчить про значне опущення склепіння.
Рентгенологічно уточнюють діагноз, а також визначають на рентгенограмах ступінь опущення склепіння. Для об'єктивного визначення рентгенограма слід робити при повному навантаженні стопи в положенні стоячи. Існують різні способи (Белера, Куслика, Горбунова та ін.) Визначення кутів за співвідношенням плюсневої і п'яткової кісток на профільній рентгенограмі стогін. По Горбунову, проводять дві лінії: одну від середини блоку надп'яткової кістки (від суглобової поверхні) до точки на її опорі, другу - від тієї ж точки до верхньої поверхні сесамоподібної кістки пальця. У нормі – це кут, який становить 90°. Плоска стопа I ступеня, це коли кут становить близько 100°, II – 110°, а за повного розпластання стопи – 120-125°.
Лікування плоскої стопи
Як профілактики, так і лікування хворих з плоскостопістю І-ІІ ступенів включають:
1. Використання раціонального взуття, яке слід підбирати за розміром таформі стопи. Підошва має бути з пружним супінатором на середньому (для жінок 3-4 см) підборах. Не дозволяють носити взуття на м'якій еластичній гумовій підошві (кеди, кросівки, гумові чоботи тощо). Якщо відсутня належна викладка у взутті, хворим рекомендують вкладні супінатори, які серійно випускаються або виготовляються індивідуально на протезних заводах. Супінатори слід користуватися постійно, навіть у домашніх капцях.
2. Зміцнення м'язів стопи, навіщо хворим проводять масаж і спеціальний комплекс вправ лікувальної фізкультури (рекомендують ходити пальцями). Влітку хворим рекомендують ходити босоніж по шорсткій землі або гравійній поверхні (пляжі), що викликає подразнення та рефлекторну напругу м'язів стопи. Рекомендують фарадизацію м'язів.
3. Оперативне лікування, якщо консервативна терапія неефективна, біль не зменшується та прогресує деформуючий артроз у суглобах Шопара та Лісфранка. Після відповідної корекції стопи етапними гіпсовими пов'язками-чобітками пересаджують сухожилля довгого малогомілкового м'яза на внутрішній край стопи, підшиваючи його до човноподібної кістки. Іноді проводять тенотомію та транспозицію сухожилля п'яти. При неподатливій, ригідній стопі (кісткова форма плоскої стопи), що зумовлено артрозними змінами між кістками заплесни, виконують операції на кістках стопи. Залежно від форми та ступеня деформації проводять клиноподібну резекцію стопи, серпоподібну резекцію за методом М. І. Кусликом тощо.
Якщо плоска стопа поєднується з вальгусним відхиленням п'яти, застосовують підтаранну резекцію, клиноподібну трансплантацію по Пертесу тощо. Операції на кістках дають максимальний стійкий позитивний результат. Після них хворим слід користуватися ортопедичним взуттям.
Поперечно-розпластанастопа та вальгусне відхилення І пальця
Поперечно-розпластана стопа найчастіше буває у жінок старше 35 років. Причину цієї патології бачили у відхиленні I пальця стопи внаслідок ходьби у модельному взутті (вестиментарна теорія). Однак численними обстеженнями людей та клінічними спостереженнями встановлено, що поперечно-розпластана стопа зустрічається у підлітків та чоловіків, які таким взуттям не користуються. Не підтвердилася теорія слабкості м'язів, яка є достовірно доведена також при поздовжній плоскій стопі.
У зв'язку з тим, що плюсневі кістки містяться між собою лише сполучнотканинними структурами, поперечну розпластаність пов'язують із недостатністю апоневрозу підошви та зв'язкового апарату, обумовлена статичними факторами. Г. А. Альбрехт вважав, що ключ до цієї патології знаходиться в суглобах між кістками плюсни та заплесна; І плюснева кістка наводиться і ротується, V - відводиться, а II-IV кістки, як правило, залишаються на місці. Виникає вивих сесамоподібної кісток у плюсна-сесамоподібному суглобі.
Доведено, що головки плеснових кісток, по суті, не утворюють поперечного склепіння і не при всіх розпластаннях стопи утворюються натоптиші в ділянці головок II-III кісток.
Внаслідок приведення І кістки великий палець зміщується назовні, супроводжуючись поступовим підвивихом. Без розпластання стопи немає вальгусного відхилення I пальця, а ступінь відхилення залежить від ступеня розпластання стопи. Ця патологія, зазвичай, двостороння. Хворі скаржаться на біль у ділянці мозолі на підошві в проекції головок плюсневих II-III кісток або обумовленої бурситом збоку утвореної екзостози головки I плюсневої кістки. Під час огляду виявляють класичну деформацію стопи.
Лікування поперечно-розпластаної стопи та вальгусноїдеформації
Консервативне лікування рекомендують за початкової форми деформації стопи. Хворим призначають ортопедичне взуття різної конструкції або вкладиші у взуття зі спеціальною «грушею» або валиком Зейтца, щоб розвантажити поперечне склепіння. З цією метою рекомендують проводити поперечне бинтування дистального відділу стопи та інші засоби. Хворим призначають ванни, масаж, а при бурсіті - протизапальні засоби.
Проте консервативні засоби — це симптоматична терапія, яка не усуває першопричини, тому застосовують оперативні методи лікування, яких налічують понад сто. У клінічній практиці застосовують не всі, а лише паліативні та радикальніші. До паліативних належать бурсектомія та збивання екзостози головки I плюсневих кісток (по Шаді), які полегшують стан хворого, але не усувають першопричини, часто виникають рецидиви.
Резекція головки за Гіттером також дає незадовільні результати, оскільки змінюються статикодинамічні умови стопи, і виникає біль унаслідок перерозподілу навантаження. Однак крайова резекція та моделювання головки (артропластика) у людей похилого віку дають задовільні результати.
До патогенетично обґрунтованих операцій слід віднести усувають приведення I плюсневої кістки та вальгусного відхилення I пальця стопи.
Г. М. Крамаренко (1956) запропонувала зшивати між собою I і V плюсневі кістки в області шийок з боку підошви шовковими чи лавсановими нитками чи стрічкою. Ця операція доповнена збиванням екзостози та капсулопластикою з виведенням I пальця у нормальне положення, що дає хороші результати. Недоліком є ускладнення – розсмоктування від пролежня кістки та патологічний перелом шийки.
Більш ефективні остеотомії I плюсневої кістки.дірчасті за К. М. Кочовою, клиноподібні за Логрошино, Б. К. Бабич, які після приведення та зрощення кістки не мають тенденції до рецидивів. Як правило, остеотомію поєднують із збиванням екзостози та капсулопластикою.
Патогенетично обґрунтованою є також операція усунення підвивиху сесамоподібних кісток шляхом капсулопластики та пластичного переміщення сухожиль.
Молоткоподібні пальці
Молоткоподібні пальці майже завжди супроводжують складну деформацію стопи, а власними силами бувають дуже рідко внаслідок вродженої патології. Найчастіше поєднуються вони з поперечно-розпластаною стопою та вальгусним відхиленням великого пальця, при деформаціях стопи внаслідок дитячого церебрального паралічу (хвороби Літтля), мієлодисплазії тощо. Утворення молоткоподібного пальця пояснюють посиленим натягом м'язів-розгиначів пальця та пасивним перерозтягуванням згиначів. Виникає перерозгинання проксимальної фаланги пальця та максимальне згинання середньої та дистальної фаланг.
Основною причиною звернення хворого до лікаря є біль внаслідок тиску на головку проксимальної фаланги пальця нормального взуття або внаслідок вторинного артрозу, що деформує.
Консервативне лікування хворих на молоткоподібні пальці неефективне. Мета оперативного лікування - усунення перерозгинання проксимальної фаланги та згинання у міжфалангових суглобах. У доартрозній стадії та рухомих фалангах застосовують трансплантацію довгого згинача великого пальця стопи на проксимальну фалангу.
При стійких контрактурах і артроз проводять резекцію головок проксимальних фаланг або артродезування після резекції міжфалангового суглоба. Іноді застосовують резекцію діафізу проксимальної фаланги. Усі ці операції, як правило, є доповненням хірургічноголікування з приводу вальгусного відхилення I пальця При неврогенних деформаціях С. Ф. Годунов сухо перетинав жилок короткого згинача пальця.
Шпора кістки п'ятої
Шпора кістки п'яти — це колючкоподібна екзостоза (остеофіт), яка розміщена збоку підошви і, як правило, клінічно себе не проявляє.
Виникнення шпори п'яти пов'язують з плоскою стопою, хронічною і гострою травмою, різними інфекціями, запаленням, нейротрофічними розладами і т.д. Ймовірно, що шпора - це асифікуючий фіброзит апоневрозу підошви сухожиль у місці прикріплення їх до кістки п'яти. Поява болю можна пояснити надмірним травмуванням м'яких тканин ділянки шпори посттравматичним асептичним запаленням тканин. Біль при навантаженні п'яти буває дуже різким - «стає на цвях».
При огляді хворий тримає ногу у вимушеному положенні, настає на зовнішній край стопи чи ходить пальцями. При пальпації визначають лише точку максимальної хворобливості, оскільки інших клінічних ознак шпори немає. Діагноз уточнюють рентгенологічно.
Консервативнелікування включає:
1) розвантаження п'яти (в гострому періоді - постільний режим, а потім - спеціальна дірчаста повстяна викладка взуття, щоб при навантаженні п'яти не було натиску на шпору);
2) фізіо- та бальнеолікування (УВЧ, парафіно-, озокеритотерапія, електрофорез новокаїну тощо);
3) ін'єкції новокаїну (2 мл 1% розчину), гідрокортизону (1 мл) з антибіотиком у хворе місце з інтервалом 4-5 днів
4) сеанси (2-3) протизапальної рентгенотерапії.
Якщо консервативне лікування є неефективним і часті рецидиви болю, шпору видаляють.