Стенокардія - етіологія, патогенез, клінічна картина (симптоми), діагностика та лікування
Розрізняють стенокардію напруги, тобто стенокардію, що виникає під час навантаження, та стенокардію спокою.
Можливі 2 варіанти стенокардії спокою : 1.Стенокардія «мінімальних напруг» - напади виникають у стані видимого спокою, але обумовлені підвищенням потреби міокарда в кисні. Подібні напади зазвичай виникають у положенні лежачи (у тому числі під час сну) внаслідок збільшення припливу крові до серця та збільшення навантаження на міокард у положенні лежачи (стенокардія decubitus), або під час швидкої фази сну.
2.Спонтанна стенокардія (тобто дійсно стенокардія спокою). Варіантом «стенокардії спокою» є стенокардія, що виникає під час психоемоційної напруги («стенокардія емоцій»). У більшості випадків це стенокардія напруги (під час нападів відзначається збільшення ЧСС та АТ), хоча можлива і коронарна вазоконстрикція.
Стенокардія напруги
Основна ознака стенокардії напруги - виникнення болю (неприємних відчуттів) у грудній клітці під час фізичного навантаження та їх швидке зникнення у спокої, після припинення навантаження. Найчастіше тривалість стенокардії напруги від 1 до 5 хв (нерідко 1-3 хв, залежно від цього, наскільки швидко хворий припинить навантаження). Характерно відчуття стискання, тяжкості, розпирання, печіння за грудиною (ці відчуття умовно позначають терміном «ангінозна біль»). Типова іррадіація больових відчуттів - ліворуч і по внутрішній поверхні лівої руки. Однак можуть спостерігатися і атипові варіанти характеру, локалізації та іррадіації болючих відчуттів. Головна ознака - зв'язок із фізичним навантаженням. Додаткове значення має чіткий ефект від прийому нітрогліцерину (особливоефект профілактичного прийому нітрогліцерину – перед навантаженням).
Стенокардію напруги називають також стабільною стенокардією. Цим підкреслюється її характер, що відтворюється. Після встановлення наявності у хворого на стенокардії напруги необхідно визначити функціональний клас (ФК) стенокардії: I ФК — «латентна» стенокардія. Напади виникають тільки при екстремальних напругах. Клінічно діагностувати латентну стенокардію дуже важко, необхідне використання інструментальних методів дослідження.
II ФК - напади стенокардії виникають при звичайному навантаженні: при швидкій ходьбі, при підйомі сходами (більше ніж на 1 поверх), при супутніх несприятливих факторах (наприклад, при психоемоційному напрузі, в холодну або вітряну погоду, після їжі).
III ФК - різке обмеження фізичної активності. Напади виникають при незначному навантаженні: при ходьбі в середньому темпі менше 500 м, при підйомі сходами на 1 поверх. Зрідка напади виникають у стані спокою (зазвичай у положенні лежачи) або при психоемоційному напрузі.
IV ФК - нездатність до виконання будь-якого, навіть мінімального навантаження без виникнення стенокардії. Приступи стенокардії у спокої. Більшість хворих на анамнезі інфаркт міокарда, ознаки недостатності кровообігу.
При типовій («класичній») стенокардії напруги діагноз практично повністю встановлюють на основі анамнезу. Однак для документації ішемії та при атипових проявах («атиповий больовий синдром») необхідне застосування додаткових інструментальних методів дослідження. Основним способом документації ішемії міокарда є проведення проби із фізичним навантаженням. Найчастіше під час навантаження використовують реєстрацію ЕКГ. Під час навантаження ухворих відтворюється стенокардія напруги та/або з'являються ЕКГ- ознаки ішемії. Ознакою ішемії міокарда є «ішемічне» усунення сегмента ST. Крім ЕКГ під час проведення проби з навантаженням використовують ехокардіографію чи радіоізотопну сцинтиграфію міокарда. У випадках, коли хворий не здатний до виконання фізичного навантаження застосовують фармакологічні проби, електрокардіостимуляцію серця або добове моніторування ЕКГ.
Спонтанна стенокардія
Стенокардія напруги виникає внаслідок підвищення потреби міокарда у кисні («вторинна стенокардія»). У цьому уражені коронарні артерії неспроможна забезпечити адекватне збільшення коронарного кровотоку. Спонтанна стенокардія виникає у стані спокою, без підвищення ЧСС та АТ. Причиною спонтанної стенокардії є первинне зменшення коронарного кровотоку внаслідок спазму коронарної артерії. Тому її нерідко називають «вазоспастичною» стенокардією.
Діагноз спонтанної стенокардії встановити значно складніше, ніж діагноз стенокардії напруги. Відсутня найголовніша ознака – зв'язок із фізичним навантаженням. Залишається лише облік характеру, локалізації та тривалості нападів, наявність інших клінічних проявів чи факторів ризику ІХС. Велике діагностичне значення має купуючий та профілактичний ефект нітратів та антагоністів кальцію.
Для діагностики спонтанної стенокардії дуже важливою є реєстрація ЕКГ під час нападу. Класичною ознакою спонтанної стенокардії є минущий підйом сегмента ST на ЕКГ. Реєстрація будь-яких тимчасових змін ЕКГ під час нападу стенокардії у спокої також підвищує достовірність діагнозу спонтанної стенокардії. За відсутності змін ЕКГ під час нападів діагноз спонтанної стенокардії залишаєтьсяімовірним чи навіть сумнівним.
Класичним варіантом спонтанної стенокардії є стенокардія типу Принцметалу (варіантна стенокардія). У хворих зі стенокардією, описаної Принцметалом (1959 р.), напади стенокардії виникали у спокої, вони мали стенокардії напруги. У них була ізольована спонтанна стенокардія. Приступи при стенокардії Принцметала виникають, як правило, вночі або рано-вранці, в один і той же час (від 1 год ночі до 8 год ранку), зазвичай напади більш тривалі, ніж при стенокардії напруги (нерідко від 5 до 15 хв). На ЕКГ під час нападів реєструється підйом сегмента ST – висота підйому сегмента ST іноді перевищує 2-3 см (див. рис. 61).
За суворими критеріями, до варіантної стенокардії відносяться лише випадки стенокардії у спокої, що супроводжуються підйомом сегмента ST. Крім підйому сегмента ST у деяких хворих у момент нападу відзначаються виражені порушення ритму, збільшення зубців R, поява минущих зубців Q.
Принцметал першим припустив, що причиною спонтанної стенокардії є спазм коронарної артерії, і в подальших дослідженнях це було підтверджено. Розвиток спазму коронарної артерії візуалізується при коронарог-рафії. Причиною виникнення спазмів є локалізована дисфункція ендотелію із збільшенням чутливості до вазоконстрикторних дій. 70-90% хворих зі спонтанною стенокардією складають чоловіки. Помічено, що серед хворих на спонтанну стенокардію дуже багато злісних курців. У численних подальших дослідженнях було також виявлено, що хворі із ізольованою («чистою») спонтанною стенокардією зустрічаються дуже рідко і становлять менше 5% усіх хворих зі стенокардією. Тільки Японії реєструється дуже висока частота спонтанноїстенокардії - до 20-30%. У хворих із чистою спонтанною стенокардією коронарні артерії здебільшого не змінені. Таку стенокардію іноді називають «варіантом варіантної стенокардії».
Набагато частіше (у 50-75% випадків) у хворих з нападами спонтанної стенокардії є супутня стенокардія напруги (так звана «змішана стенокардія»), а при коронарографії у 75% хворих виявляються гемодинамічно значущі стенози від ділянки коронарних артерій приблизно в межах 1 . Навіть у хворих із незміненими під час коронарографії коронарними артеріями за допомогою внутрішньокоронарного ультразвукового дослідження в області спазму виявляють нестенозуючий атеросклероз. Основною діагностикою спонтанної стенокардії є реєстрація ЕКГ під час нападу. У 70-90% хворих відзначається підйом сегмента ST. У 10-30% хворих під час нападів на ЕКГ немає підйому сегмента ST, а реєструється депресія сегмента ST або псевдонормалізація негативного зубця Т. Імовірність виявлення спонтанної стенокардії значно збільшується при проведенні добового моніторування ЕКГ. Спонтанну стенокардію можна діагностувати за допомогою провокаційних спроб. Для провокації спазму найбільше ефективно внутрішньовенне введення ергоновину. Однак це проба небезпечна. Використовують також внутрішньокоронарне введенняергоновіну або ацетилхоліну. У деяких хворих спазм коронарної артерії виникає під час проведення проби з гіпервентиляцією або Холодової проби. Слід зазначити, що існують хворі з індукцією спазму на внутрішньокоронарне введення ергоновину або ацетилхоліну, але без підйому сегмента ST, і навпаки, підйом сегмента ST у відповідь на ергоновін без спазму коронарної артерії. У разі припускають, що причиною підйому ST є констрикція дрібних дистальних коронарних артерій. Для спонтанної стенокардії характерні минущі зміни активності захворювання - періоди загострення та ремісії. У 40-50% хворих на спонтанну стенокардію відзначається ремісія протягом приблизно 1,5 місяців від появи нападів спонтанної стенокардії. З огляду на прийому антагоністів кальцію ремісія спостерігається в 70-90 % хворих (при тривалості спостереження від 1 до 5 років). У багатьох хворих напади спонтанної стенокардії не відновлюються (і не провокуються внутрішньовенним введенням ергоновіну) навіть після відміни антагоністів кальцію.
У багатьох хворих на ІХС є атеросклеротична ураження коронарних артерій у поєднанні з певним ступенем схильності до спастичних реакцій в ділянці, що примикає до стенозу («динамічний стеноз коронарної артерії»). Для таких хворих характерна варіабельність порогу стенокардії - зміна рівня навантаження, при якій виникає стенокардія напруги, а в період посилення спастичних реакцій спостерігається поява нападів спонтанної стенокардії. Приблизно у 30% хворих під час посилення спастичних реакцій спонтанна стенокардія та підйом сегмента ST відзначаються під час фізичного навантаження (особливо якщо пробу з навантаженням проводять у ранковий час).