Сторонні тіла кисті - Хірургія кисті, Пошкодження та травми кисті та пальців - Хірургія та лікування
З повсякденної практики відомо, що сторонні тіла часто впроваджуються в кисть. Вони становлять 1,7% серед ушкоджень. Потрапивши у тканини, стороннє тіло викликає реакцію з боку навколишніх тканин. Подальший перебіг залежить від занесеної з чужорідним тілом інфекції та стану організму. Якщо стороннє тіло асептичне, воно поступово інкапсулюється і може перебувати в кисті багато років. Однак у тканинах, що оточують стороннє тіло, нерідко зберігається дрімуча інфекція, і через багато років може виникнути хворобливий процес. Наведемо одне із наших спостережень.
45-річнажінка Н.направлена до нас на консультацію невропатологом з приводу правостороннього плекситу, який не поступається тривалому та різноманітному фізіотерапевтичному лікуванню протягом п'яти років. Причина захворювання їй невідома, спочатку болі локалізувалися в кисті, а потім поширилися по всій руці, плечі та шиї. Кілька днів тому загострилися болі в пензлі, з'явилася припухлість біля мізинця.
При огляді та обмацуванні виявлено: синюшність та пастозність шкіри, згладженість рельєфу піднесення мізинця та зап'ястя правої кисті, болючість та потовщення V п'ясної кістки, спаяність м'яких тканин біля основи долоні, обмеження згинання, відведення та приведення мізинця. Гіперестезія шкіри, атрофія м'язів на кшталт ураження ліктьового нерва. З діагнозом «хронічний остеомієліт V-п'ясткової кістки» хвора спрямована на рентгенологічне обстеження. Рентгенологічний діагноз: стороннє тіло в товщі п'ясткової кістки, реактивний остеоперіостит.
Операція: після підготовки шкіри, під місцевим регіонарним знеболенням поздовжнім тильно-боковим розрізом оголена V п'ясна кістка. Окістя її потовщена, спаяна з м'якими тканинами. Кістка легко трепанована, зкістковомозкової порожнини, з грануляційної тканини витягнуто голку, вкриту корозією. Грануляції видалені, порожнина вискоблена, припудрена стрептоцидом, глухий пошаровий шов рани, іммобілізація кисті та передпліччя гіпсовою лопгетою. Загоєння гладке, біль у руці зменшився. Пацієнтка згадала, що голка увійшла до рук під час прання білизни 25 років тому. Хірургам частіше доводиться видаляти з пензля металеві сторонні тіла: голки, шматочки дроту, металу, рідше кістки, дерев'яні, скляні та інші предмети.
Виявити та уточнити розташування контрастних сторонніх тіл при рентгенологічному дослідженні значно простіше, ніж розпізнати неконтрастні тіла, що впроваджуються у тканини. Рентгенографія пензля обов'язкова як в тому, так і в іншому випадку, тому що іноді вдається вловити на плівці легку тінь і від риб'ячої кістки, і від скла або дерев'яної скалки. Запропоновано багато різних способів уточнення локалізації сторонніх тіл, але для кисті найбільш простими та надійними є рентгенографія у трьох проекціях та рентгеноскопія. При цьому знаходиться точка найбільшого занурення стороннього тіла при натисканні, підводиться до стороннього тіла стерильна голка, і тоді визначається зручний доступ. Тому за рентгенографії завжди рекомендується присутність хірурга. Прямий знімок робиться в положенні пензля, що відповідає тому, яке вона матиме на операційному столі; другий знімок — у строго бічній проекції, він дає уявлення про глибину залягання стороннього тіла.
Сторонні тіла частіше затримуються у п'ясті – 47 %, потім у пальцях – 36,8 %, рідше у зап'ясті – 10,1 %. Зрідка, головним чином при вогнепальних пораненнях, вони бувають розсіяні по всій китиці - 2,5%, і 3,6% локалізація не уточнена. Більшість хірургів вважають, що не всі сторонні тіла одразу підлягаютьвидалення. Виняток становлять лише графіт, шматочки фарби, що підлягають видаленню через небезпеку некрозу тканин, що викликається ними.
Показання для видалення стороннього тіла з пензля ми формулюємо так. Підлягають видаленню сторонні тіла: 1) видимі оком і легко промацуються; 2) утруднюючі рухи в суглобах або заважають ковзанню сухожиль; 3) викликають біль, що давлять на судини та нерви; 4) підтримують запалення і 5) зосереджують увагу хворого.
Мають значення час та техніка оперативного втручання. Звичайно, найбільш доцільно видаляти сторонні тіла відразу після поранення. Але цю операцію можна проводити лише в тому випадку, якщо у хірурга є відповідні час та умови для втручання, тому що ця операція нерідко виявляється складнішою, ніж передбачається. Важко знайти уламки голки в товщі піднесення великого пальця, у міжкісткових просторах п'ясти, у каналах зап'ястя. Багато разів ми самі каялися в поспішності втручання і приймали постраждалих з інших лікувальних закладів для повторних операцій, коли хірург або ситуація були недостатньо підготовлені. Тому в порядку екстреної операції видаляються тільки видимі оком і сторонні тіла, що легко промацуються.
В інших випадках видалення сторонніх тіл з пензля — це планова операція, яка потребує попередньої підготовки хворого та хірурга.
План операції: інфільтраційне знеболювання не рекомендується, оскільки новокаїн, що нагнітається, зміщує тканини. Слід застосувати регіонарну, провідникову, внутрішньокісткову або внутрішньовенну анестезію або загальне знеболювання та знекровлення манжеткою Короткова. Розріз шкіри проводиться над стороннім тілом у поздовжньому або косому напрямку залежно від локалізації. Після розтину шкіри та клітковини краюрани прошиваються шовком. Ці «тримачки» дозволяють розкрити рану і до розтину апоневрозу уважно оглянути її.
Практика показує, що з правильно обраному доступі на апоневрозі бувають видно темна точка, або рубець, або інфільтровані тканини, що вказують шлях входження стороннього тіла. Зауважимо, кілька разів, оглядаючи рану неозброєним оком, ми помічали зазначених ознак. Огляд із лупою допомагав розібратися. Після огляду апоневрозу останній розсікається та знову ретельно оглядаються тканини.
Так, пошарово заглиблюючись, хірург шукає стороннє тіло там, де визначили його під час попереднього дослідження. При необхідності пройти між сухожильних піхвами або м'язами потрібно уникати насильницького поділу їх і розсікати тканини, відповідаючи анатомічним співвідношенням.
Іноді стороннє тіло вдається промацати в рані пальцем, але і обмацування необхідно проводити дуже ніжно і методично, зіставляючи з топографо-анатомічною картиною області, що оперується. Зрештою, при невдалих пошуках важливо вчасно припинити операцію, не переходячи межі допустимості травмування тканин, за якими йдуть функціональні розлади. Серед наших спостережень є випадки важкої гнійної інфекції після видалення голки у несприятливій обстановці.
Видалення сторонніх тіл з-під нігтя. Під ніготь потрапляють дерев'яні скалки, шматочки риб'ячої кістки або голки та інші предмети. Стороннє тіло під нігтем завдає гострого болю і часто видно оком, тому постраждалий (чи хтось із близьких) намагається видалити його і обламує вільний кінець і лише після цього звертається до лікаря.
У подібнихУ випадках рекомендується зробити клиноподібну резекцію нігтя, звільнити кінець стороннього тіла настільки, щоб захопити його пінцетом, і витягнути плавним рухом. Після видалення скалки рана змащується йодною настойкою, припудрюється стрептоцидом і заклеюється колодієм. Пов'язка змінюється можливо рідко, доки підросте ніготь.
Загоєння операційної рани після видалення сторонніх тіл у 88,9% хворих відбулося первинним натягом, у 7,5% - вторинним натягом, у 3,6% цих відомостей в історіях хвороб немає. Перед операцією видалення стороннього тіла вводиться профілактична доза - 1500 АЕ протиправцевої сироватки. При видаленні сторонніх тіл з пензля бувають труднощі у відшуканні їх, а й виведенні з тканин. Наведемо одне із спостережень.
Уштампувальника Л. вказівний палець потрапив під штамп, і чергова деталь «віконного засуву» була вбита в проксимальний міжфаланговий суглоб ІІ пальця (рис. 141). На здоровпункті безуспішно намагалися вийняти деталь, після чого постраждалу доставили до стаціонару. Вона скаржилася на біль у всій руці. Операція під наркозом Деталь довелося вибивати з тилу до долоні обережними ударами стамески та долота. Після видалення деталі проведена резекція епіметафіза середньої фаланги, пошито сухожилля глибокого згинача, зіставлені уламки проксимальної фаланги, пальцю надано функціональне положення, накладені шви на рану; іммобілізація кисті тильною гіпсовою лонгетою Рани загоїлися без ускладнень. Палець знаходиться у функціонально вигідному положенні, пасивно рухається в міжфалангових суглобах. Лікування тривало 32 дні. Чи варто зберігати вказівний палець лівої руки 50-річній працівниці при розморожуванні проксимального міжфалангового суглоба та пошкодження сухожилля згиначів та розгиначів пальця? На це питаннявідповіла через три роки після травми сама постраждала: «Палець у мене працює нормально, майже ніхто не помічає, та й я забуваю, що він самостійно не гнеться».
Середня кількість днів непрацездатності при сторонніх тілах кисті становить 9,9.
Зняття кільця з пальця
При ушкодженнях і при гнійних захворюваннях пальців і кисті необхідно зняти з пальця кільце. Якщо ще немає реактивного набряку, досить підняти руку пацієнта і потримати в цьому положенні 3-5 хв, злегка масажуючи палець від дистальної фаланги до проксимальної, потім змастити шкіру вазеліновим маслом, і обертальними рухами кільце вдається зняти.
Інакше справа, якщо пацієнт вже кілька днів страждає від болю, кисть і пальці набряклі, кільце врізалося в м'які тканини і при спробі просунути його різко загострюється біль. Пацієнт вимагає, щоб перстень перекусили або розпилили. Це вдається, якщо кільце «порожнє» або дуже тонке; в більшості випадків кільце не перекушується. Перепиляти його можна, якщо в хірургічному кабінеті є напилок та ручні лещата.
Якщо цих інструментів немає, то ця спроба безуспішна, і хворий прямує до ювеліра. А тим часом обручка знімається майже завжди за допомогою шовкової нитки. Береться товста шовкова нитка довжиною 50-60 см, і один кінець її проводиться під кільце від нігтя до основи пальця. Довгий кінець щільно намотується на палець оберт до обороту, щоб не залишалося жодного міліметра шкіри, не увитого ниткою від кільця до нігтя. Палець змащується стерильним вазеліновим маслом. Після цього кінець нитки, підведений під кільце, натягується, перегинається через кільце і нитку повільно розмотується. Кільце підтиском ковзного вздовж нього проксимального краю нитки пересувається і поступово зісковзує (рис. 142).
Е.В.Усольцева, К.І.Машкара Хірургія захворювань та пошкоджень кисті