Стовпняк у людини діагностика, лікування та профілактика
Стовпняк - це інфекційне захворювання, основним симптомом якого є судомне скорочення м'язів. Збудник інфекції проникає в організм через ранову поверхню (тріщини, опіки, рани, потертості, проколи тощо). Лікування дає добрі результати за умови ранньої діагностики, у деяких випадках можливий смертельний результат. Але захворювання можна запобігти за допомогою проведення комплексу щеплень.
Про причини та симптоми хвороби ви вже дізналися з однойменної статті, тепер поговоримо про діагностику, лікування та способи профілактики правця у людини.
Діагностика
Правець є хворобою, при якій правильний діагноз виставляється тільки за наявними клінічними симптомами. Мають значення наявність в анамнезі пошкодження шкірних покривів та слизових оболонок (операції, укуси, аборти, пологи, глибокі тріщини тощо), отримані протягом попередніх 30 днів (зрідка – 60 днів). Слід враховувати, що травма могла залишитись непоміченою і встигнути повністю зажити до моменту появи симптомів правця.
Такі симптоми, як тягнуть біль у рані, посмикування м'язів вище за місце травмування, скорочення жувальних м'язів при ударі по шпателю, що лежить на зубах нижньої щелепи, повинні насторожити щодо можливого правця. Коли з'являються тризм, сардонічна посмішка і дисфагія, сукупність яких типова лише правця, то діагноз стає ясним. Слідом за типовою тріадою з'являються генералізоване тонічне напруження всього тіла та періодичні судоми з підвищенням температури та пітливістю. Ці симптоми остаточно розвіюють сумніви (але це вже пізня діагностика).
Лабораторні методи діагностики практичноне відіграють ролі у встановленні діагнозу. З появою перших симптомів правця екзотоксин, що виділяється збудником, вже знаходиться в центральній нервовій системі і виявити його в крові просто неможливо. Можна виявити клостридії правця в рані за допомогою огляду під мікроскопом мазків-відбитків із рани та бактеріологічним методом (змив із рани сіють на живильні середовища та штучно вирощують бактерії). Однак за тимчасовими рамками часто це вже не має значення, оскільки клінічна картина захворювання на цей момент вже не викликає жодних сумнівів.
Іноді разом із бактеріологічними методами використовують біологічну пробу на мишах на підтвердження наявності экзотоксина. Одній групі мишей вводять змив із рани разом зі специфічною протиправцевою сироваткою (яка нейтралізує екзотоксин), а іншій – ті ж змив, але без сироватки. У другої групи мишей розвивається правець, що підтверджує діагноз.
Лікування правця здійснюється в умовах відділення інтенсивної терапії, так як у будь-який момент може виникнути загрозливий стан життя. Хворий не є небезпечним для оточуючих, не є джерелом поширення інфекції, тому особи, що контактують з ним, не піддаються ніяким додатковим заходам, а дезінфекція в осередку не проводиться.
Хворий повинен дотримуватися постільного режиму.
Усі заходи повинні здійснюватися практично одночасно, щоб «встигнути» ліквідувати екзотоксин та його згубні впливи на організм.
Чим раніше буде розпочато лікування, у тому числі і специфічна терапія з використанням протиправцевої сироватки або імуноглобуліну, тим сприятливіший результат і більше надії на лікування.
Весь комплекс заходів при правцях можна систематизувати наступним чином:
- охоронний режим;
- боротьба зі збудником у місці проникнення в організм (у рані);
- знешкодження токсину;
- лікування судом;
- підтримка життєво важливих функцій організму (дихання, серцева діяльність);
- симптоматичне лікування (зниження температури тіла, відновлення об'єму циркулюючої крові);
- профілактика та лікування ускладнень;
- організація догляду за хворим.
Охоронний режим полягає у створенні максимально щадних умов для хворого, виключення впливу звуків, світла, різких запахів, мінімальної кількості дотиків. Це необхідно, щоб не провокувати судоми.
Боротьба зі збудником у місці проникнення в організм є хірургічною обробкою рани з обколюванням її протиправцевою сироваткою (1000-3000 МО).
Знешкодження токсину проводиться за допомогою антитоксичної протиправцевої кінської сироватки. Оскільки екзотоксин при правця має здатність до міцної фіксації на нервових клітинах (і після цього його неможливо знешкодити жодним способом), то введення сироватки має починатися якомога раніше післявстановлення діагнозу. Перед введенням сироватки обов'язково проводять пробу виявлення можливої алергії до неї. Для цього 0,1 мл сироватки у розведенні 1:100 вводять внутрішньошкірно в середину передпліччя. Через 20 хвилин оцінюють місце введення: якщо почервоніння та набряк менше 1 см, то пробу вважають негативною (алергії немає), якщо 1 см і більше – то позитивною (у цьому випадку введення сироватки можливе лише за життєвими показаннями на тлі спеціальної протишокової терапії). При негативній пробі 0,1 мл сироватки нерозведеної колють внутрішньом'язово і спостерігають за хворим 30 хвилин-1 годину. Якщо не виникає жодних ускладнень, тоді вводять усю дозу 100000-150000 МО внутрішньом'язово. Сироватка вводиться один раз і діє близько 3 тижнів.
Через ймовірність анафілактичного шоку (гостра алергічна реакція, що загрожує життю хворого) протягом години після введення сироватки хворий підлягає ретельному медичному спостереженню з вимірюванням параметрів артеріального тиску, серцебиття, температури тощо. Замість протиправцевої кінської сироватки може бути застосований протиправцевий імуноглобулін людини в дозі 3000-6000 ОД (частиною дози обколюють рану). Він показаний при позитивній алергопробі на введення кінської сироватки.
Лікування судом проводиться з використанням седативних (транквілізаторів), нейроплегічних речовин, наркотичних препаратів та міорелаксантів (засоби для розслаблення м'язів). Застосовують Діазепам (Сібазон, Реланіум) внутрішньо по 5-10 мг кожні 2-4 години, при неможливості ковтати – внутрішньовенно по 10-20 мг до 8 разів на добу; Хлоралгідрат у клізмі до 6 г/добу (за 3-4 введення); Аміназин до 600 мг/добу. Ефективна так звана літична суміш: 2 мл 2,5% розчину Аміназину з додаванням 1-2 мл 1% розчину Промедолу, 2 мл1% розчину Димедролу та 0,5-1 мл 0,05% розчину Скополаміну гідроброміду. При тяжкому перебігу правця з частими судомами необхідне застосування міорелаксантів (Тубокурарин) у поєднанні з Діазепамом, Оксибутиратом натрію на фоні штучної вентиляції легень (ШВЛ). Іноді хворий перебуває на ШВЛ протягом 2-3 тижнів.
Підтримка життєво важливих функцій полягає у корекції підвищеного артеріального тиску, серцево-судинних порушень, підтримці адекватних параметрів насичення крові киснем (іноді це можливо лише на ШВЛ). Зниження артеріального тиску, зменшення частоти серцевих скорочень досягається за допомогою застосування β-адреноблокаторів (Обзидан, Анаприлін), α-адреноблокаторів (Фентоламін).
Симптоматичне лікування передбачає боротьбу із зневодненням, ацидозом (зміщення кислотно-лужного балансу у бік збільшення кислотності). Для цього використовують 4% розчин бікарбонату натрію, Реополіглюкін, Реосорбілакт, Реомакродекс, Рефортан, Стабізол, Плазмаліт, Іоностерил, розчин Рінгера, Трісоль, плазму. Достатнє надходження рідини в організм забезпечує нормальний обсяг циркулюючої крові, що не дозволяє підвищуватися температурі ще вище. І це зменшує ризик розвитку ускладнень.
Оскільки при правця порушується вентиляція легень (за рахунок м'язової напруги), то для профілактики розвитку пневмонії (запалення легень) застосовують антибіотики різних груп (макроліди, пеніцилінові групи, цефалоспорини, тетрацикліни). Антибіотик призначається на 1-2 тижні у високих дозах. До профілактичних заходів відноситься і використання гепарину підшкірно з метою запобігання тромбозам.
Для профілактики розвитку пролежнів хворого необхідно часто повертати в ліжку, забезпечити чистоту настільної та постільної білизни.можливе використання спеціальних протипролежневих пристроїв (валики, подушки, кільця тощо). Оскільки напруга м'язів призводить до порушення сечовипускання та дефекації, то може знадобитися катетеризація сечового міхура та регулярні очисні клізми.
Так як при правця утруднено прийняття їжі через тризму, дисфагії і загальної м'язової напруги, а іноді і взагалі неможливо, то важливу роль відіграє організація харчування хворого. За збереженої здатності до ковтання хворому дають рідку, протерту висококалорійну їжу. Іноді годування доводиться здійснювати через зонд і навіть парентерально (внутрішньовенне застосування спеціальних поживних розчинів).
У деяких випадках (особливо при пізньому обігу хворих та запізнілої діагностики) всі лікувальні заходи виявляються неефективними та хворий гине. Смертність нині від правця становить близько 30%! Тому дуже багато уваги приділяється профілактиці захворювання.
Профілактика
Профілактика правця може бути:
- неспецифічної: попередження травматизму, забруднення ран, санітарно-просвітницька робота, ретельна хірургічна обробка зі своєчасними перев'язками, дотримання правил асептики та антисептики у лікарняних закладах;
- специфічною: вакцинація.
Специфічна профілактика, своєю чергою, то, можливо планової і екстреної.
Планова профілактика правця
Вона полягає у проведенні вакцинації. Для забезпечення розвитку імунітету від правця використовується правцевий анатоксин (АС-анатоксин). Він входить до складу комбінованих вакцин АКДС, АДС-М. Щеплення проводять дітям у віці 3, 4,5, 6, 18 місяців, потім у 6 років і 14-16 років внутрішньом'язово в ділянку стегна абоплеча. Надалі протягом усього життя показано ревакцинацію кожні 10 років. Вважається, що після введення АС-анатоксину в дозі 0,5 мл протягом 10 років організм зберігає здатність до вироблення антитіл до екзотоксин правця протягом 2-3 днів, за умови повторного введення АС-анатоксин (екстрена профілактика).
Якщо імунізація у дитячому віці не проводилася, тобто. дорослий взагалі не щеплений від правця, то такому контингенту населення застосовують АС-анатоксин у дозі 0,5 мл двічі з інтервалом на 1 місяць, а потім через рік. Таке триразове запровадження препарату забезпечує формування імунітету на 10 років. В подальшому також потрібні ревакцинації кожні 10 років (вважаючи від останньої ін'єкції).
Екстрена профілактика правця
Цей вид профілактики проводиться за будь-якого виду травми з пошкодженням шкірних покривів або слизових оболонок, при укусах тварин, позалікарняних пологах і абортах, обмороженнях і опіках, проникаючих пораненнях живота, місцевих гнійних процесах, що тривало протікають (абсцеси, карбункули). Вона здійснюється в строк до 20 днів включно з отримання травми (що раніше, краще).
Розрізняють такі види екстреної профілактики:
- активна - проводиться раніше щепленим особам. Для цього застосовують 0,5 мл АС-анатоксину. Таку методику застосовують щепленим дітям без останньої вікової ревакцинації (за умови наявності підтверджуючої документації), щепленим дорослим, у яких термін останньої вакцинації був понад 5 років тому. Відповідно, дітям, які мають повний графік щеплень за віком та дорослим з останньою ревакцинацією менше 5 років тому, АС-анатоксин не вводять;
- активно-пасивна – проводиться нещепленим особам або тим, хто раніше не повний курс щеплень. В цьому випадкувикористовують введення 0,5 мл АС-анатоксину і 250 МО протиправцевого людського імуноглобуліну або 3000 МО протиправцевої кінської сироватки (з постановкою перед введенням алергопроб). Після проведення активно-пасивної профілактики необхідно продовжити введення АС-анатоксину через місяць та через рік, щоб сформувати імунітет до правця.
З усього вище викладеного можна дійти невтішного висновку, що правець – це хвороба, яку набагато легше попередити, ніж лікувати. Своєчасна вакцинація зводить ризик захворювання до нуля. А 30% показники смертності від правця правця говорять самі за себе. Згадайте, коли Ви востаннє прищеплювалися від правця? Якщо минуло більше 10 років, то відвідайте медустанову, витрачайте 5 хвилин на вакцинацію. Такими діями Ви убезпечите своє життя.
Телеканал «Інтер», передача «Школа доктора Комаровського» на тему «Дифтерія та правець»