Стратегія лікування судомних станів у дітей

Лікування інфантильних спазмів: Література

Епілепсія як клінічна та нейрофізіологічна проблема: (1)

Стратегія лікування судомних станів у дітей

Узагальнено сучасні дані щодо стратегії терапії судомних станів. Наведено особливості терапії з урахуванням характеру судомних проявів. Обговорюються питання тактики лікування окремих судомних та епілептичних синдромів - неонатальних та фебрильних судом, інфантильних спазмів.

судоми, лікування, побічні ефекти, неонатальні судоми, фебрильні судоми, інфантильні спазми

Один із засновників української дитячої неврології проф. Д.С. Футер [1] вказував на проблеми, що виникають у клініцистів, які стикаються із судомами у дитини: .

Спектр захворювань, у яких можливий розвиток судомних пароксизмів, вкрай різноманітний і включає як генетично детерміновані захворювання, і наслідки різноманітних середовищних впливів - інфекцій, інтоксикацій, травм, радіації тощо.

Структура захворювань, при яких можливий розвиток судомних станів – вроджені аномалії мозку (церебральні дисгенезії).

- Внутрішньоутробні інфекції: цитомегалія, токсоплазмоз, сифіліс, краснуха, герпес та ін.

- Хромосомні синдроми: синдром Дауна, трисомія 4-ї хромосоми, кільцева 14-а хромосома та ін.

- Спадкові дефекти обміну речовин - аміноацидопатії (фенілкетонурія, гіпергліцинемія, лейциноз), органічні ацидурії та ацидемії, мітохондріальні енцефаломіопатії, пероксисомальні хвороби, спадкові хвороби обміну ліпідів та вуглеводів, пиридид, дріод.

- Спадкові нейрошкірні синдроми - туберозний склероз та нейрофіброматоз типу 1 та ін. - Перинатальні ураженнянервової системи: гіпоксично-ішемічна енцефалопатія, внутрішньочерепні крововиливи та ін.

- Загальні інфекційні захворювання (грип, пневмонія, гостра респіраторна інфекція, сепсис та ін).

- Поствакцинальні судомні стани.

- Метаболічні порушення: гіпоглікемія, гіпокальціємія, гіпомагнезіємія, гіпербілірубінемія та ін.

- токсичні впливи на центральну нервову систему – гострі отруєння окисом вуглецю, отруйними грибами; білірубінова енцефалопатія, абстинентний синдром, пов'язаний з прийомом вагітної жінки наркотичних препаратів.

- судинні захворювання центральної нервової системи.

В останні роки завдяки успіхам сучасної фармакології та нейрохірургії досягнення повної тривалої ремісії при лікуванні судомних станів та епілепсії стало реальним у 75-85% хворих.

Тим часом досягнення цього рубежу реальне лише під час проведення адекватної терапії з використанням всього арсеналу сучасних антиконвульсантів та техніки нейрохірургічної корекції. У повсякденній практиці при обґрунтуванні стратегії лікування завжди доводиться вирішувати низку важливих питань:

1. Коли розпочинати лікування (після першого, другого і т.д. нападів)?

2. Хто має лікувати хворого на епілепсію - педіатр, невролог, психіатр, епілептолог?

3. Критерії вибору протисудомного препарату (характер нападів – фокальний, генералізований чи досвід)?

4. Доза препарату.

5. Схема проведення терапії (моно-, політерапія).

6. Тривалість лікування.

7. Можливі ускладнення лікування антиконвульсантами.

Відповідь на питання, хто має лікувати дитину із судомами, значною мірою визначається реальними обставинами. Навряд, особливо при першому зверненнідитини з епізодом судом слід регламентувати його маршрут до конкретного фахівця. І педіатр, і дитячий невролог повинні в рівній мірі і на сучасному рівні орієнтуватися в проблемі судомних станів і самостійно або в тісному контакті визначати необхідний спектр обстеження для уточнення етіології судом та пошуку можливої ​​їх з будь-яким захворюванням. Очевидно, що залежно від того, яким буде основний діагноз, має будуватись і подальша стратегія спостереження за дитиною.

Початок протисудомної терапії

Питання про те, коли починати лікування дитини з судомами - одне з найскладніших і найважливіших. Останні роки широко дискутується питання доцільності лікування дітей з фебрильними судомами, рідкісними епілептичними нападами, доброякісними епілептичними синдромами (роландична епілепсія). Альтернатива вибору досить відповідальна та потребує точної діагностики. З одного боку, лікар у багатьох випадках має чітку перспективу досягти повного контролю над нападами, з іншого - він не може не знати і не передбачати тих несприятливих наслідків, які можливі при тривалому прийомі антиконвульсантів. Історія знає чимало прикладів епілепсії у великих людей – Ю. Цезар, Ф.М. Достоєвський, В. Ван Гог, Г. Флобер та ін., які страждали, не отримуючи лікування, і тривалий час зберігали творчий потенціал. Важко сказати, як могли вплинути антиконвульсанти на творчу активність геніїв. Проте такі приклади поодинокі. Набагато частіше спостерігаються ситуації, коли невчасна терапія є причиною інвалідизації.

Проте, на думку більшості неврологів, тривале призначення протисудомної терапії після першого судомного нападу не рекомендується. Одиничний судомний напад.хоча й насторожує щодо можливості розвитку захворювання, зовсім не означає наявності у хворого епілепсії. Одноразові судомні пароксизми нерідко можуть виникати під впливом різних факторів – лихоманки, метаболічних порушень (гіпоглікемії, гіпокальціємії, гіпомагнезіємії), уремії, гострої інфекції, отруєння та ін. Усунення цих факторів призводить до усунення нападів.

Головною умовою призначення тривалої протисудомної терапії є наявність повторних, стереотипних, спонтанно виникаючих нападів.

Стратегія антиконвульсантної терапії

Протягом багатьох років найбільш доцільним підходом до лікування судомних станів вважалося застосування кількох антиконвульсантів – політерапія. Це зумовлено такими причинами:

- необхідністю тривалого лікування;

- обмеженою кількістю препаратів вибору;

- використанням неадекватних доз препаратів через неможливість лікарського моніторингу;

- відсутністю чіткої тактики вибору терапії (1-ша, 2-га черга вибору тощо);

- недостатністю знань про відповідність препаратів та характеру нападів;

Підбір довгий час був популярним. Багатьма клініцистами в Україні широко застосовувалися такі суміші, як суміш Серейського, Воробйова, що включали підібрані за емпіричним принципом препарати різного спектру дії. Нерідко і досі терапія починається із застосування відразу кількох антиконвульсантів.

Клінічна практика показала, проте, що політерапія має низку істотних недоліків:

- відсутність доказів синергічної дії антиконвульсантів;

- невисока терапевтична ефективність;

- Високий ризик побічних ефектів та розвитку токсичних лікарських реакцій;

- фармакокінетичні взаємодії антиконвульсантів, що сприяють зниженню їхньої терапевтичної ефективності.

Різкий поворот у стратегії терапії судомних станів з орієнтацією на монотерапію відбувся у 70-х роках. Перевагами монотерапії у порівнянні з політерапією є висока клінічна ефективність; менша ймовірність побічних ефектів; відсутність небажаних фармакокінетичних взаємодій антиконвульсантів

Більшістю дослідників показано, що антиконвульсантна монотерапія дозволяє досягти повного усунення пароксизмів у 70-80% хворих. Ефективність 2 антиконвульсантів підвищується лише на 10%, 3 антиконвульсантів - на 5% [2]. На жаль, як не парадоксально, наукових фактів і доказів буває іноді недостатньо, щоб змінити традиції, що склалися, стереотипи та звички багатьох лікарів, які з наполегливістю продовжують реалізовувати старі, давно спростовані догмати. Очевидно, мав рацію відомий французький філософ XVIII століття Поль Анрі Гольбах, який стверджував непорушність упереджень в деяких людей: .

---