Стравохід Барретта – прогноз, чи можна вилікувати патологію назавжди

Стравохід Барретта (ПБ) або синдром Барретта - це важке ускладнення гастроезофагеальної рефлюксної хвороби (ГЕРХ), яка викликається закиданням вмісту шлунка назад в стравохід. В результаті відбувається характерне ураження внутрішньої поверхні стравоходу, а процеси загоєння та відновлення тканин набувають непередбачуваного, часом злоякісного характеру. Загальне завдання лікарів та пацієнта – тримати під контролем ці процеси.

«Синдром Чапаєва» - підпускаємо ближче

Фактори ризику, що підвищують ймовірність «тривожного дзвінка» у вигляді запалення стравоходу:

Зверніть увагу! Головна та непробачна помилка більшості пацієнтів з діагнозом ПБ — стійке небажання звертатися до лікаря: тривалість симптомів ГЕРХ у більшості пацієнтів становить від 5 до 13 років!

Люди згодні роками терпіти дискомфорт, біль і болісну печію, безтурботно підпускаючи небезпечного ворога якомога ближче.

Поняття метаплазії

Попередній ендоскопічний діагноз ПБ повинен підтверджуватись результатами цитологічних досліджень: біологічний матеріал, взятий на дослідження, повинен включати так званий метаплазований циліндричний епітелій.

Рефлекторний викид стравоходу порції кислої харчової кашки, що викликає печію, називають рефлюксом, а викинуту порцію шлункового вмісту — рефлюкатом. Регулярне (хронічне) подразнення кислим рефлюкатом виступає стресовим опіковим чинником, який організм реагує доброякісним зміною структури тканини — метаплазією.

Руйнування слизової оболонки, викликані рефлюкатом, компенсує активне зростання нової тканини. Але заміщення пошкоджених тканин слизової оболонки проходить у несприятливих та нетиповихумовах, у токсичному середовищі з надмірною кислотністю, насиченою продуктами запалення, в умовах нестачі кисню та атрофії (нестачі поживних речовин через порушення обміну). На місці пошкоджених чи втрачених утворюються клітини з новими властивостями. Такий механізм виникнення метаплазії (переродження), дефекту, що існує протягом тривалого часу. Її прояв – будь-які клітини, які під мікроскопом відрізняються від нормальних, але однозначно не є раковими.

Поняття дисплазії

Коли захисні механізми організму не спрацьовують, імунна система не може придушити неконтрольоване зростання «чужорідних» клітин. Дисплазія - оборотне порушення клітинного складу верхнього шару епітелію та поява нових, нетипових (лікарі їх називають атиповими) клітин з невідомими властивостями, що мають зовнішні ознаки злоякісного новоутворення. Поняття «предрак» набагато ширше поняття дисплазії, що відображає лише одну з його граней. Спрощено кажучи, передраком вважаються певні (важкі) форми дисплазії.

Тип, вираженість та ступінь дисплазії є для лікаря керівництвом до дії, саме вони визначають динаміку спостереження та терапевтичні підходи. Дослідження тканини проводяться незалежно двома фахівцями, щоб унеможливити помилку, ціна якої в даній ситуації особливо велика. За відсутності дисплазії у зразках тканини схема подальшого спостереження - 1-2 рази на рік з біопсією на фоні постійного прийому ІПП.

Препарати, які мають довгу назву інгібіторів протонної помпи (ІПП), пригнічують (інгібують) вироблення позитивно заряджених іонів (протонів) калію та водню, які шляхом найскладніших біохімічних реакцій стимулюють продукцію шлунком соляної кислоти. Тривала терапія ІПП у разі ПБ маєпротизапальну спрямованість та значно знижує ризики розвитку дисплазії епітелію та аденокарциноми.

Як це виглядає

У ході ендоскопічного обстеження при підозрі на ПБ виявляються ураження слизової характерного виду, як правило, у нижній третині стравоходу. Обпалена слизова оболонка має вигляд або запаленого кільця однакової висоти, або малюнок з нерівними краями у вигляді багряних мов полум'я різної протяжності. Уражену поверхню покриває особливий тип епітелію як результату метаплазії, що викликає велике занепокоєння та пильну увагу лікарів.

Іноді в результаті регулярного потрапляння кислоти тканина стравохідної стінки починає товщати, утворюючи жорсткий рубець у вигляді віночка (стриктуру), який перешкоджає адекватному розтягу стравоходу. Його просвіт у цьому місці різко звужується, сильно ускладнюючи ковтання. Для усунення цього симптому застосовують бужування— поступове розтягування (розширення просвіту) стравоходу за допомогою спеціального зонда, що проводиться в кілька сеансів.

Малоінвазивні методи терапії

Через ендоскоп проводять не лише забір тканини (біопсію), але й застосовують високотехнологічні методи лікування: коагуляцію та за необхідності навіть резекцію (видалення) верхніх шарів слизової оболонки за допомогою ендоскопічного обладнання.

Коагуляція є видаленням або руйнуванням (припіканням) поверхні ураженої тканини особливим апаратом і є щадним аналогом хірургічного видалення. При необхідності (протяжний сегмент метаплазованої тканини) кількість сеансів доводять до 6 разів з використанням спеціальних прийомів, що запобігають розвитку ускладнень у вигляді рубців, що звужують просвіт стравоходу.

Загальна стратегія лікування

Дисплазія низького ступеня єпоказанням щодо ендоскопічної коагуляції без хірургічного втручання. Далі протягом шести місяців робиться повторна біопсія двома експертами. Якщо дисплазію не виявлено, то подальше спостереження проводиться 1 раз на рік. Якщо дисплазія прогресує, то дослідження (забір зразків тканини) проводять не рідше 1 разу на 3 місяці і вибудовують тактику лікування залежно від результатів аналізів.

Показаннями для резекції (видалення) слизової оболонки є дисплазія високого ступеня або встановлений рак епітелію 1 стадії. Імовірність переродження та стратегія лікування залежить від наступних факторів:

довжини метаплазованої ділянки;
наявності та ступеня дисплазії на етапі діагностики.

Будь-які симптоми запалення стравоходу (езофагіту) однозначно припускають призначення курсу консервативної терапії. Але навіть повне відновлення слизового епітелію не виключає безповоротної втрати деяких його елементів, спрощення будови, яка несе великі онкологічні ризики.

Терапевтичні заходи при ПЛ проводять за такою схемою:

медикаментозна терапія ІПП протягом 4-8 тижнів;
операція з лапароскопічної фундоплікації шлунка;
ендоскопічна коагуляція (виконується за показаннями не раніше, через 3 місяці після операції);
довічна диспансеризація з ендоскопічним контролем 1 раз на рік, за наявності дисплазії будь-якого ступеня двічі на рік.

У генезі Барретта більшого значення має соляна кислота, а жовчні кислоти, тому визначення природи рефлюксу (кислий, жовчний, лужний, змішаний) має важливе значення. У разі змішаного рефлюксу призначають препарати, що стимулюють здатність травних шляхів активно просуватиїжу (прокінетиків), а також антациди, що утворюють у травному тракті захисний шар, що оберігає слизові.

Суть оперативного втручання

Більшість пацієнтів потребує правильно підібраного консервативного лікування, а не хірургічної допомоги. Тактика лікарських дій передбачає адекватну передопераційну підготовку. Успіх оперативного втручання залежить від попереднього лікування супутніх захворювань.

Операція з фундоплікації є фіксацією (підшивання) шлунка в певному положенні, що перешкоджає випинання його верхньої частини крізь стравохідний отвір діафрагми. Вона покликана повністю усунути рефлюкси і виконується щадним лапароскопічним способом. Як правило, припікання (коагуляцію) проводять після антирефлюксної операції, після відновлення нормальної анатомії черевної порожнини, щоб виключити додаткові травми стравоходу на тлі рефлюксів, що продовжуються.

Іноді виражена супутня патологія не дозволяє виконати лапароскопічну фундоплікацію. Другий і третій пункти цієї схеми можуть виключатися за сприятливого перебігу хвороби, але перший і останній — ніколи.

Прямим показанням до операції з хірургічного видалення ураженого фрагмента стравоходу є поєднання ПБ зі стриктурою та доведена наявність аденокарциноми.

Що залежить від пацієнта

Під час лікування ПБ важко переоцінити значення особистої мотивації пацієнта. Імовірність знизити ризик виникнення онкологічних ускладнень допомагають:

кардинальне зниження маси тіла;
модифікація харчової поведінки;
тривала терапія ІПП, за необхідності внутрішньовенна.

Важливо! Від сформованого ПБ неможливо позбутися за допомогоювиключно корекції способу життя та харчування. Потрібне тривале багаторічне спостереження та регулярні обстеження.

Метаплазований епітелій не завжди регресує після усунення рефлюксу, аденокарцинома може проявити себе на термінах 5-7 років без клінічних ознак ГЕРХ. З 200 хворих на ПБ на рік в одного розвивається аденокарцинома стравоходу.

Прогноз захворювання

У поняття ПБ включений досить великий спектр змін слизової оболонки: від уражень без дисплазії до початкової форми раку, отже, і лікувальні підходи лежать у діапазоні від регулярного динамічного спостереження до негайного хірургічного втручання.

Хороший прогноз захворювання – повна ремісія ГЕРХ та відсутність гістологічних ознак метаплазії Барретта. Його антипод - високий ступінь дисплазії на тлі рефлюксів, що збереглися. Між ними — безліч варіацій, які потребують конкретних лікарських рішень.

У разі високих ризиків рішення про доцільність та технологію оперативного втручання приймає онкологічний консиліум, враховуючи всі нюанси та анамнез захворювання, готовність пацієнта. Морфолог - головний фахівець, що визначає стадування пухлини та тактику лікування.

Не кожен випадок ПБ закінчується утворенням аденокарциноми, але кожен випадок виникнення агресивного новоутворення має у ретроспективі характерний симптом у вигляді стійких уражень стравохідної слизової оболонки. Суворе дотримання запропонованого лікарем графіка обстежень допоможе мінімізувати ризик небезпечного переродження тканин і незворотних трагічних наслідків.