СТРУКТУРА АМБУЛАТОРНОЇ МЕДИКАМЕНТОЗНОЇ ТЕРАПІЇ ХВОРИХ З ХРОНІЧНОЮ СЕРЦЕВОЮ НЕДОСТАТНІСТЮ
Метою даної роботи було вивчення структури терапії, одержуваної пацієнтами ХСН у постінфарктному періоді на амбулаторному етапі.
Усі пацієнти були поділені на підгрупи залежно від ФК ХСН, причини госпіталізації. Серед проаналізованих випадків 45% відносилися до II ФК, 34% до III ФК, 21% до IV ФК. Приводом для госпіталізації у 27,5% (n=78) хворих став гострий інфаркт міокарда, у 51% (n=145) – нестабільна стенокардія, у 12,5% (n=36) – декомпенсація хронічної серцевої недостатності та у 9% (n=25) - фібриляція передсердь.
Результати та їх обговорення.
При аналізі терапії (діаграма 1) пацієнтів, що надійшли, виявилося, що інгібітори АПФ отримували 44,2%, бета-адреноблокатори - 40,4%, діуретики - 23,1%, антагоністи альдостерону - 4,8%, серцеві глікозиди - 1%, аспірин – 66,7%, динітрати – 47,6%. Приблизно 39% пацієнтів взагалі нічим не лікувалися.
Діаграма 1. Терапія хворих на ХСН. Дані ЕПОХА-ХСН та власного дослідження.
При порівнянні з результатами дослідження ЕПОХА-ХСН в цілому констатовано схожість тенденції використання різних лікарських груп, водночас нами відзначено дещо більшу відданість до призначення препаратів, що належать до основної групи для лікування ХСН (ІАПФ, БАБ, діуретиків та антагоністів альдостерону).
Оцінюючи одержуваної терапії виявлено, що лікування здійснювалося як комбінацією препаратів, і у вигляді монотерапії (діаграма 2). Кількість пацієнтів, які отримували рекомендовану при ХСН комбінацію, що складається з інгібіторів АПФ, БАБ та діуретиків, не перевищувала 14%. Ще менше хворих (11%) отримували комбінацію інгібітору АПФ і БАБ. По 3% пацієнтів отримували інгібітор АПФ та діуретик або БАБ та діуретик. Майже третину (30%) отримували лише один препарат із«рекомендованих» на лікування ХСН.
Діаграма 2. Терапія у постінфарктному періоді пацієнтів із ХСН. Дані свого дослідження.
Серед усіх пацієнтів з ІХС інгібітори АПФ отримували 74,2%, причому серед призначень переважав еналаприл (у всіх випадках використовувалися генерики), у 32% випадків призначався фозиноприл, в 16% периндоприл. Для порівняння, за даними дослідження Епоха-ХСН, спостерігалася наступна структура призначення цієї групи препаратів: у 81,4% випадків це еналаприл (98,6% – генерики), у 15,8% – каптоприл (капотен), у 1,1 % - периндоприл, 1,3% - лізиноприл, 0,4% - фозиноприл.
За даними ЕПОХА-ХСН БАБ приймаються при тяжкій ХСН у 20% випадків. Водночас у більшості випадків призначення представлені лікарськими засобами, що не мають доказової своєї ефективності при ХСН (пропранолол, атенолол та метопролол короткої дії). «Рекомендовані» БАБ (бісопролол, або конкор) за даними ЕПОХА-ХСН отримують лише 0,7% хворих. Отримані нами дані щодо застосування рекомендованих для лікування ХСН БАБ не набагато краще: БАБ отримували 67,7% пацієнтів, з них 40,5% приймали атенолол, 54,7% метопрололу тартрат і лише 4,8% пацієнтів – бісопролол.
Діуретиками лікувалися 38,7% пацієнтів, у більшості випадків це були тіазидні та тіазидоподібні діуретики (гіпотіазид, індапамід) – у 97,2% випадків. У 2,8% випадків використовувався фуросемід. Дані практично можна порівняти з загальноукраїнськими (41,5% за результатами ЕПОХА-ХСН).
Лише 8% пацієнтів приймали антагоністи альдостерону (спіронолактон). Частота прийому цього препарату хворими на ХСН в Укаїні (за даними ЕПОХА-ХСН) була також мізерною - всього 1,7% (у Європі згідно з дослідженням ATP Survey - 20,5%).
Серцеві глікозиди отримували26% пацієнтів. Для порівняння щодо України цей показник становив 5,8%, у Європі - 35,7%.
Лише 4,8% пацієнтів ІХС приймали статини (у всіх випадках це генерики симвастатину). За даними дослідження Епоха-ХСН, із 10000 пацієнтів тільки одному було призначено статин (ловастатин у дозі 10 мг на добу).
Серед пацієнтів, які перенесли ГІМ протягом останнього року та мають ознаки ХСН, спостерігалася наступна картина одержуваної терапії:
БАБ (атенолол, метопролоа тартрат) приймали 72% пацієнтів;
Інгібітор АПФ (в основному еналаприл) - 80,8%
Статини (генерики симвастатину) – 10,6%
Нічим не лікувалися 16% пацієнтів
46,8% отримували нітрати
70,2% одержували ацетилсаліцилову кислоту (АСК).
Отже, протягом першого року після розвитку ГІМ амбулаторна терапія найбільше збігається зі стандартною, надалі адекватність реалізацій рекомендацій прогресивно зменшується.
При аналізі спектра препаратів, що приймаються серед пацієнтів, які перенесли ІМ протягом попереднього року, виявилося, що половина пацієнтів (50,1%) до госпіталізації приймали один препарат, інші - комбіновану терапію з двох препаратів і більше:
Комбінацію із трьох препаратів (ІАПФ + БАБ + діуретик), рекомендованих для лікування ХСН, отримували лише 22,6% пацієнтів.
Комбінацію із двох препаратів (ІАПФ + БАБ) – 17,7%.
Комбінацію з двох препаратів (ІАПФ + діуретик) – 4,8%.
Комбінацію із двох препаратів (БАБ + діуретик) – 4,8%.
Таким чином, пацієнти, які перенесли ІМ у поточному році, лікуються краще, ніж пацієнти, які страждали на ГІМ у більш віддаленому періоді.
Враховуючи різний ступінь виразності проявів хронічної серцевої недостатності у обстежених пацієнтів, нам здалосяцікавим з'ясувати, чи існує залежність між тяжкістю захворювання та адекватністю одержуваної терапії. При аналізі лікування залежно від функціонального класу ХСН було отримано такі дані:
Серед пацієнтів з ХСН ФК II (всього 128 осіб) нічим не лікувалися 60,9%, один препарат отримували 21,3%, двома препаратами (ІАПФ+БАБ) лікувалися 6,2% пацієнтів, комбінацію із трьох препаратів (ІАПФ+БАБ+) діуретик) отримували 7% пацієнтів.
Серед пацієнтів з ХСН ФК III (всього 97 осіб) нічим не лікувалися 35%, монотерапію отримували 35,8%, комбінацію із двох препаратів (ІАПФ + Б-АБ) 9,7%, комбінацію із трьох препаратів (ІАПФ + БАБ + діуретик) ) отримували 13,4%.
Серед пацієнтів із ХСН ФК IV (всього 59 пацієнтів) нічим не лікувалися 5%, монотерапію отримували 41,9%, комбінацією з двох препаратів (ІАПФ + БАБ) лікувалися 20,3% пацієнтів, комбінацію із трьох препаратів (ІАПФ + Б-АБ + діуретик) отримували 27% обстежених.
Усього обстежено 35 пацієнтів з декомпенсацією ХСН. У всіх випадках ХСН відповідала найвищому ФК (III-IV). У цій підгрупі зазначалися такі показники:
6 пацієнтів (17%) отримували нітрати,
4 пацієнти (11,4%) отримували аспірин
12 осіб (34,2%) отримували еналаприл
8 осіб отримували атенолол, 3 – метопрололу тартрат (31,4%)
2 пацієнти (5,7%) отримували комбінацію еналаприлу та дихлортіазиду (Енап Н)
комбінацію еналаприлу, атенололу та АСК отримували 2 особи (5,7%)
еналаприл та АСК - 2 особи (5,7%)
метопрололу тартрат та ізосорбіду динітрат - 3 особи (8,6%)
1 пацієнт отримував еналаприл та егілок (2,8%)
5 осіб – лише еналаприл (14,2%)
5 осіб – лише метопрололу тартрат (14,2%)
3 пацієнти - лише ізосорбіду динітрат (8,6%)
12пацієнтів нічим не лікувалися (34,2%)
Пацієнти, госпіталізовані через декомпенсацію ХСН на 10% рідше (порівняно з хворими на ХСН, що мають інші причини для надходження), отримували інгібітор АПФ, на 13% - БАБ, на 17,6% - діуретик, антагоністи альдостерону, серцеві глікозиди. отримував ніхто. 45,7% пацієнтів не отримували лікування взагалі або приймали лише нітрати та/або АСК. Для порівняння: відсоток пацієнтів, що не лікувалися, з субкомпенсованою ХСН склав 40,4%.
Висновок. Порівняно невеликий чисельний склад групи дослідження, ймовірно, не дає підстав на серйозні узагальнення. У той же час, певні тенденції слід виділити:
40% хворих на ХСН з клінічними ознаками ІХС та ГІМ в анамнезі медикаментозного лікування не отримують.
Половина тих, хто лікується (тобто 30% від загального числа), обмежуються одним препаратом.
75% пацієнтів, які отримують терапію, приймають ІАПФ (абсолютний лідер – еналаприл).
На частку "рекомендованих" для пацієнтів ХСН БАБ припадає менше 5%.
Антагоністи альдостерону вкрай рідко приймаються пацієнтами.
Амбулаторне лікування хворих на декомпенсовану ХСН не може бути визнано адекватним ні за реалізованими напрямками, ні за вибором лікарських засобів усередині групи.