Субфасціальна перев’язка перфорантних вен
Клапанна недостатність перфорантних вен гомілки є основною ланкою патогенезу формування трофічних розладів при хронічній венозній недостатності. Відповідно основним методом лікування трофічних порушень є ліквідація низького вено-венозного рефлюксу. Для цього в 1938 Linton запропонував операцію субфасциальної перев'язки перфорантних вен, що виконується через широкий розріз. Згодом було розроблено дві модифікації втручання залежно від локалізації розрізу — за медіальною (операцією Лінтона) або задньою (операцією Фельдера) поверхнею гомілки. Основним недоліком даного втручання є виконання розрізу в зоні трофічних розладів, що практично завжди призводить до загоєння рани вторинним натягом та формування грубого рубця. Звичайно, така операція супроводжується великими термінами непрацездатності, тривалою (6-8 місяців) реабілітацією.
Розвиток ендоскопічної техніки вніс свої корективи у вирішення цієї проблеми. У 1985 році ендоскопічну субфасціальну диссекцію перфорантних вен гомілки виконав Hauer. Для цього втручання він використовував торакоскоп, який ввів у субфасціальний простір через розріз медіальної поверхні у верхній третині гомілки. Просуваючи торакоскоп вниз субфасциальному простору, він перетинав перфорантні вени під прямим візуальним контролем.
Після перших вдалих операцій почалася швидка розробка різних ендоскопів, інструментів та пристроїв для даного втручання. Безпосередньо термін "Субфасціальна ендоскопічна хірургія перфоруючих судин - Subfascial endoscopic perforator surgery (SEPS)" запропонував P.Glowiczki з клініки Мейо, який докладно розробив цю операцію на початку 90-х років ХХ століття.
Є два підходи до SEPS. Це використання троакарної двопрокольної методики та інструментарію, що застосовується в лапароскопії та використання однопрокольної методики та спеціального інструментарію. Показання до SEPS
Основним показанням до виконання ендоскопічної субфасціальної диссекції перфорантних вен є їх недостатність, з формуванням низького вено-венозного скидання та розвитком трофічних розладів тканин гомілки.
Відносним показанням до застосування даної методики є наявність множинних (більше чотирьох) неспроможних перфорантних вен без трофічних розладів тканин з метою покращення косметичного результату та радикальності операції. За наявності менш ніж чотирьох неспроможних перфорантів, як правило, виконується надфасціальна їх перев'язка.
Передопераційне обстеження пацієнтів
Усі хворі з варикозною хворобою у будь-якій її стадії проходять повне клінічне обстеження із виконанням загальновідомих функціональних проб. Крім того, всім пацієнтам з хронічною венозною недостатністю ми вважаємо за необхідне виконувати ультразвукове ангіосканування. Ця методика дозволяє оцінити стан глибокої та поверхневої венозної систем, перфорантних вен. У доопераційному періоді при цьому дослідженні доцільно провести маркування неспроможних перфорантних вен, що полегшує їх пошук під час операції, особливо при вираженій індурації тканин.
Необхідне обладнання для субфасціальної перев'язки перфорантних вен
Принциповим за будь-якої методики вважаємо використання артеріального джгута середньої третини стегна для створення сухого поля в підфасціальному просторі. Найбільш зручним для цього є використання манжети фірми К. Шторц для здійснення дозованої компресіїсудин на стегні.
Троакарні методики SEPS
В даний час ми вважаємо найбільш раціональним використання двох 5 мм троакарів. Відповідно, використовується 5 мм ендоскоп із прямою оптикою. Розташування троакарів не відрізняється від описаного вище - перший розріз виконується по медіальній поверхні гомілки у верхній третині, другий - ближче до задньої поверхні гомілки і трохи нижче. Перший розріз виконується довжиною 1-2 см, тупим шляхом відшаровується фасція від м'язів, що підлягають. Встановлюється перший троакар, рана довкола нього герметизується. Після цього під візуальним контролем, пункційно встановлюється другий 5 мм троакар. З цього троакара проводиться виділення субфасциального простору та перфорантних вен. Відень зазвичай виділяється за допомогою диссектора, при цьому необхідно повністю виділити вену, відокремивши від іноді супроводжують її нерва і артерії. Іноді виділення вени можуть використовуватися ножиці. Потім вену необхідно кліпувати. Для цього є два варіанти. Можливе використання 5 мм кліпаплікатора (або багаторазовий однозарядний фірми «ППП» або одноразовий багатозарядний фірми Auto Suture). Перевагою цього є повна надійність у перекритті вени. При діаметрі вени більше за довжину кліпси використовується метод «послідовного кліпування». Іншим сучасним методом є коагуляція її апаратом Liga Sure. Для цього після виділення перфорантної вени вона захоплюється дисектором апарату Liga Sure, коагулюється, а потім перетинається. Максимальний діаметр перфорантних вен, які ми регулювали за допомогою апарата Liga Sure, становив 10 мм. У цьому досягається повний гемостаз. Найбільш важливою особливістю даного апарату є те, що судина заварюється шляхом створення біокліпсів з судинної тканини.стінки без утворення струпа. Важливою є відсутність сторонніх тіл у підфасційному просторі при повній надійності гемостазу.
Після ревізії субфасциального простору газ видаляється, витягуються троакар. Ушиваються рани з обов'язковим накладенням швів на фасцію. Після цього проводиться еластичне бинтування кінцівки і тільки після цього знімається джгут.
Використання спеціальних пристроїв для SEPS
Для втручання на субфасциальному просторі використовується спеціальний тубус із робочим каналом, через який вводиться ендоскоп та робочі інструменти. Найбільш відомі тубуси фірм «К. Шторц», «Р. Вольф». Ми використовуємо тубуси фірми ППП. Зупинимося на техніці операції, перевагах та недоліках цього інструментарію.
Тубуси фірм «К.Шторц» і «Р.Вольф» є порожнистим циліндром з препарувальною оливою на кінці, через який вводиться ендоскоп. Діаметр оливи у різних фірм різний і коливається від 17 до 20 мм. Інструмент є в перерізі навколо і тому такий діаметр рідко дає можливість маніпулювати безпосередньо біля кісточки і в позадилодижному просторі.
Наступною особливістю тубусів К. Шторц і Р. Вольф є використання вигнутого ендоскопа з робочим каналом. Цей ендоскоп дуже специфічний, не використовується в інших областях хірургії і має дуже високу ціну.
Інструменти для тубуса мають свої особливості. Так фірма "К.Шторц" використовує довгі (40 см) інструменти діаметром 5,5 мм, що не дозволяє їх застосовувати в інших розділах ендохірургії. У комплекті фірмою поставляється кліпаплікатор з кліпсами, що розсмоктуються, проте їх використання має свої обмеження. Кліпса має замок, який спрацьовує, якщо діаметр судини не перевищує 5 мм. Якщо посудинабільше, то кліпса просто не закривається. Ми не змогли накласти кліпсу, що розсмоктується, на вену діаметром 7 мм. Відповідно, за наявності великих перфорантних вен їх необхідно коагулювати, що не цілком надійно. Набір фірми «Р. Вольф» кліпаплікатор не входить і передбачається, що вени будь-якого діаметра коагулюються.
Використання тубусів фірми ППП
Враховуючи вищеописані недоліки зарубіжних наборів, фірмою «ППП» було розроблено два нові тубуси з наборами інструментів для SEPS. Обидва мають у своєму перерізі еліпс, що дозволило зменшити розміри.
Перший тубус дещо розширюється до проксимального кінця та має ширину близько 17 мм при товщині 7-8 мм. Цей тубус дозволяє використовувати стандартний 5 мм ендоскоп та подовжені 5 мм ендохірургічні інструменти, що використовуються у будь-яких областях. Крім того, фірмою створено подовжений 5 мм кліпаплікатор, який дозволяє накладати титанові кліпси на вени. При ширині вени більше довжини кліпси кліпси можуть накладатися послідовно за іншою з розсіченням вени.
Другий тубус передбачає використання вигнутого ендоскопа діаметром 5 мм без робочого каналу (фірма «Елепс»), що дозволило зменшити ширину пристосування до 12 мм. У ньому можуть використовуватися стандартні (не подовжені) інструменти та, що особливо важливо, дисектор апарату Liga Sure, що робить втручання практично ідеальним.
Для втручання на субфасциальному просторі проводиться розріз шкіри, підшкірної клітковини та фасції у верхній третині по медіальній поверхні гомілки довжиною 2-3 см. Тупим шляхом відшаровується фасція від м'язів і підфасційний простір вводиться тубус. Надалі існують варіанти втручання. Можна під контролем зору створити тунель до кісточки, а потім при виведенніапарату здійснювати бічні тракції. При цьому стають видні перфорантні вени. Вони остаточно виділяються з навколишніх тканин за допомогою дисектора або спеціальної булави. Після цього в залежності від діаметра вони або кліпуються або коагулюються, а потім перетинаються. Так послідовно ревізується весь підфасційний простір і перетинаються перфорантні вени. Іншим варіантом є послідовне виділення кожної вени та її перетин (після кліпування або коагуляції). Який спосіб використовувати, ми вважаємо не важливим. Єдиним негативним моментом під час використання другого варіанта є необхідність частої зміни інструментів.
Залежно від виду обробки перфорантних вен вони мають бути виділені з навколишніх тканин на різному протязі. При застосуванні біполярної коагуляції або апарату Liga Sure вена повинна бути виділена протягом 3-4 мм. При використанні кліпс вена виділяється на максимально можливому протязі від отвору у фасції до місця входження в м'яз. Від місця накладання кліпси до рівня перетину вени має залишитися не менше 1,5-2 мм венозної стінки, інакше висока небезпека зісковзування кліпси.
Після закінчення втручання тубус витягується, рана ушивається та здійснюється еластичне бинтування кінцівки.
Перевагою даного пристрою є можливість виконання тільки одного розрізу, відсутність необхідності герметизувати рану для створення високого тиску газу в субфасциальному просторі. В оригінальній методиці газ взагалі не подається, проте ми вважаємо за необхідне постійну подачу газу під невеликим тиском для обдування ендоскопа та захисту його від «потівання».
Таким чином, за будь-якого методу втручання насубфасциальному просторі перфорантна вена має бути надійно перекрита. Найкращим методом є коагуляція її за допомогою апарата Liga Sure. При цьому надійний гемостаз спостерігається за будь-якого діаметру судини. Ми вважаємо застосування цього апарату шляхом вибору. Єдиним відомим нам недоліком є ціна апарату та витратних матеріалів. Ми маємо досвід 12 втручань на перфорантних венах з використанням апарату Liga Sure - у всіх випадках було досягнуто повного гемостазу. Максимальний діаметр перфорантних вен становив 10 мм.
Використання біполярної коагуляції дає надійний гемостаз лише за діаметрі вени до 4-5 мм. При більшому діаметрі гемостаз який завжди надійний. При виявленні вени більшого діаметра ми користуємося кліпаплікатором фірми «ППП» - при цьому накладення кліпс відбувається етапно, з послідовним перетином вени. Гемостаз у разі досягається надійний, проте, в подфасциальном просторі залишаються сторонні тіла.