Сучасна стратегія невідкладної медичної допомоги при гіпертонічному кризі.
Резюме.Стаття присвячена обговоренню сучасних підходів до діагностики та лікування при ускладненому та неускладненому гіпертонічному кризі. Розглянуто варіанти вибору антигіпертензивних препаратів залежно від характеру ураження органів-мішеней при гіпертонічному кризі. Наведено дані про найчастіше призначені лікарські засоби при ускладненому і неускладненому гіпертонічному кризі.
Неконтрольована артеріальна гіпертензія (АГ) представляє серйозну клінічну проблему, яка безпосередньо визначає найближчий та віддалений прогноз пацієнта (Andersen U.O., 2017). Результати обсерваційних, клінічних та проспективних досліджень показали, що адекватний контроль АГ у рутинній клінічній практиці — скоріше виняток, ніж правило (Go A.S. et al., 2014; Janke A.T. et al., 2016). Лише 10–15% усіх хворих на АГ досягають цільового рівня артеріального тиску (АТ) і здатні підтримувати його на цьому рівні досить довго (National Heart, Lung, and Blood Institute, 2003; CDC, 2011). Протягом 3 років близько 30% усіх пацієнтів з неконтрольованою артеріальною гіпертензією помирають від мозкового інсульту, термінальної ниркової дисфункції або серцевої недостатності (Hoekstra J., Qureshi A., 2008; Heath I., 2016). При цьому кожен 4-й випадок смертельного наслідку при неконтрольованій АГ пов'язаний з гіпертонічним кризом (Vidt D.G., 2001; Mozaffarian D. et al., 2016). Незважаючи на те, що загальна кількість пацієнтів з АГ, які звертаються за медичною допомогою з приводу гіпертонічного кризу, незначно і не перевищує 1-3% щорічно, роль цього невідкладного стану у підвищенні кардіоваскулярного ризику та ризику ургентної госпіталізації безсумнівна (Stewart D.L. et al., 200) ;Pergolini M.S., 2009;Adhikari S., Mathiasen R., 2014). Гіпертонічні кризи, що в ⅓ випадків призводять до катастрофічних наслідків (рис. 1 ), вимагають специфічного лікування та певних організаційних заходів, мета яких – попередження ураження органів-мішеней, зниження ризику смерті та покращення виживання (National Heart, Lung , and Blood Institute, 2003; Johnson W., Nguyen M.L., Patel R., 2012).
Дана публікація присвячена обговоренню сучасних підходів до діагностики та лікування при ускладненому та неускладненому гіпертонічному кризі.
Гіпертонічний криз: визначення
Гіпертонічний криз - одна з форм невідкладних клінічних ситуацій, що розвиваються при АГ (Aggarwal M., Khan I.A., 2006; Mancia G. et al., 2013). Діючі рекомендації визначають гіпертонічний криз як відносно гостре виражене підвищення рівня систолічного та/або діастолічного АТ220 і120 мм рт. ст. відповідно, що супроводжується загрозою виникнення або прогресуванням ураження органів-мішеней внаслідок порушення ауторегуляції їхньої перфузії, що безпосередньо загрожують життю хворого (Rodriguez M.A. et al., 2010; Liakos C.I. et al., 2015). До останніх ситуацій відносять неврологічний дефіцит, гостру гіпертензивну енцефалопатію, інфаркт мозку, інтракраніальний крововилив, гострий тромбоз центральної вени сітківки, відшарування сітківки, гостру серцеву недостатність, набряк легені, гострий коронарива синдром та еклампсію (Mancia G. et al., 2013; Henny-Fullin K. et al., 2015).
Прагматичний алгоритм верифікації різних форм гострого підвищення АТ представлений на рис. 2 . Незважаючи на те, що єдиної дефініції гіпертонічного кризу неіснує, більшість експертів різних медичних асоціацій (James P.A. et al., 2014) згодні з тим, що гіпертонічний криз може бути визначений як стан з вираженим підвищенням АТ (180/110 мм рт. ст.) , що супроводжується появою або посиленням клінічних симптомів, пов'язаних з ураженням органів-мішеней, і потребує швидкого контрольованого зниження артеріального тиску (Chobanian A.V. et al., 2003).
Робоча група з АГ Українського товариства кардіологів визначає гіпертонічний криз як раптове значне підвищення артеріального тиску від нормального або підвищеного рівня, яке майже завжди супроводжується появою або посиленням розладів з боку органів-мішеней або вегетативної нервової системи (Пархоменко О.М. та співавт., 2013) .
Необхідно відзначити, що не встановлено прямого взаємозв'язку між тяжкістю уражень органів-мішеней та абсолютною величиною АТ, хоча різке підвищення АТ від нормотензивного рівня до 170 мм рт. ст. і вище (наприклад, при еклампсії) часто супроводжується розвитком загрозливого життя ситуації (Gegenhuber A., Lenz K., 2003). З іншого боку, швидкість підйому АТ більшою мірою, ніж його абсолютна величина, відповідальна за так званий зрив механізмів ауторегуляції регіонарної гемодинаміки (Dieterle T. et al., 2001). Фактори, що опосередковують раптове підвищення АТ, представлені на рис. 3 .
Крім того, ізольоване різке підвищення артеріального тиску, часто до надзвичайно високих для пацієнта цифр, без суб'єктивних та об'єктивних клінічних ознак порушення органів-мішеней, нерідко розвивається на фоні відмови від лікування або його тимчасового переривання, низького комплаєнсу, при прийомі антигіпертензивних лікарських засобів у неефективних дозах , а також внаслідок впливу психотравмуючих факторів, травми, у тому числіопіковий, вплив супутніх захворювань (цукровий діабет, тиреоїдна дисфункція, феохромоцитома, первинний гіперальдостеронізм, реноваскулярні захворювання, вагітність), прийому деяких лікарських засобів (нестероїдні протизапальні препарати, інгібітори моноамінооксидази, селективні препарати, селективні препарати) амфетамін), зловживання алкоголем чи курінням (Gegenhuber A., Lenz K., 2003). До факторів, що погіршують прогноз при гіпертонічному кризі, прийнято відносити велику тривалість АГ, літній та старечий вік, підвищення рівня креатиніну та сечовини в крові220 мкмоль/л і10 ммоль /л, наявність тяжкої гіпертензивної ретинопатії (екстравазальна ексудація та геморагії) (Varon J., Marik P.E., 2000; Vaughan C.J., Delanty N., 2000).
Принципи лікування гіпертонічного кризу
Лікування невідкладних станів при АГ залежить від вихідної величини АТ, наявності та виду ураження органів-мішеней, супутніх захворювань і часто коливається від вичікувальної тактики до агресивного контрольованого зниження рівня АТ до цільового (Vaughan C.J., Delanty N., 2000). У більшості випадків при неускладненому гіпертонічному кризі рекомендується забезпечити швидке, але неповне зниження рівня АТ не менше ніж на 25% вихідного протягом 24-48 годин з подальшою корекцією доз антигіпертензивних лікарських засобів для подальшої підтримуючої терапії (Березін А.Е., 2013). 11>а ;б). Лікарські засоби можуть бути призначені внутрішньо або сублінгвально, а госпіталізація зазвичай не потрібна (Березін О.Є., 2016).
При ускладненому гіпертонічному кризі необхідне парентеральне введення лікарських засобів із доведеним дозозалежним впливом на рівень АТ (Aggarwal)M., Khan I.A., 2006). Швидкість контрольованого зниження артеріального тиску при ускладненому гіпертонічному кризі зазвичай становить 15-25% вихідного протягом 1-2 годин, потім протягом 2-6 годин рівень артеріального тиску повинен досягти величини 160-150/100-90 мм рт. ст. (Mancia G. et al., 2013; Weber M.A. et al., 2014). Надалі необхідно підтримуюче лікування за допомогою антигіпертензивних лікарських засобів перорально (Березін А.Є., 2009). У всіх цих ситуаціях зазвичай потрібна госпіталізація пацієнта за невідкладними показаннями (Weber M.A. et al., 2014). Однак ці загальні принципи застосовні не до всіх ситуацій, що розглядаються як ускладнений гіпертонічний криз (табл. 1 ).
Загалом препарат відрізняється хорошим профілем ефективності, прийнятним спектром безпеки та досить демократичною вартістю, що робить його одним із найбільш доступних лікарських засобів для ініціального лікування прим'якої/помірної АГ. Каптопрес-Дарниця може бути рекомендований для усунення неускладненого гіпертонічного кризу, включаючи ситуації, що передбачають відповідальне самолікування, а також як основний лікарський засіб у монотерапії або комбінації для ініціальної терапії та тривалого підтримуючого лікування АГ.
Список використаної літератури
Сучасна стратегія надання невідкладної медичної допомоги при гіпертонічному кризі
О.Є. Березін
Резюме. Статтю присвячено обговоренню сучасних підходів до діагностики та лікування при гіпертонічному кризі. Розглянуто варіанти вибору антигіпертензивних препаратів залежно від характеру ураження органів-мішеней при гіпертонічному кризі. Наведено дані про лікарські засоби, які найчастіше назначають при ускладненому та неускладненому гіпертонічному кризі.
Ключові слова: артеріальнагіпертензія, гіпертонічний криз, лікування.
Адреса для листування:Березін Олександр Євгенович69121, Запоріжжя, а/с 6323Запорізький державний медичний університет,кафедра внутрішніх хвороб № 2