Сучасне лікування лімфоми Ходжкіна (лімфогранулематозу)
К.м.н. Є.А. Дьомінаукраїнський онкологічний науковий центр ім. Н.М. Блохіна РАМН
До кінця ХХ століття 10-річна безрецидивна виживаність хворих на лімфому Ходжкіна, за даними великих дослідницьких центрів, при ранніх стадіях досягла 90%: EORTC (Європейська організація з дослідження та лікування раку), 1993 р. - 92%, Stanford, 1 м. – 93%, Harvard, 1999 р. – 96%, РОНЦ, 1988 р. – 89%. При поширених стадіях 5-річне виживання при цьому захворюванні, за даними NCI (Національний раковий інститут, США), 1999 досягає 60% [1,5]. Протягом двох останніх десятиліть минулого століття проводилися численні клінічні дослідження – вівся цілеспрямований пошук найкращої комбінації хіміотерапії та оптимального поєднання променевої та хіміотерапії при лікуванні хворих на лімфому Ходжкіна (назва використовується відповідно до класифікації лімфом, прийнятої ВООЗ в 2). Аналіз цих досліджень дозволив запропонувати нову комбінацію факторів ризику та інший поділ хворих на прогностичні групи при виборі програми лікування. З'явились і нова стратегія лікування, і нові терапевтичні програми.
З кінця 70-х років у зарубіжній літературі замість термінів "локалізовані" та "генералізовані" стадії стали використовуватися терміни "early"ранніта "advanced"поширені(просунуті)стадіїу значенні місцевопоширений/дисемінований процес (аналогічно термінології при солідних пухлинах). Обґрунтуванням для цих термінів став аналіз результатів радикальної променевої терапії лімфоми Ходжкіна, при якому було показано, що ефективність лікування залежить від загальної маси пухлини: при ураженні лише однієї анатомічної зони лімфатичних колекторів 10-річна безрецидивна виживання досягала 80%, тоді якпри ураженні 4 та більше зон лише 23% [5]. Крім того, 10-річна безрецидивна виживання хворих з III стадіями та масивним ураженням середостіння виявилася такою ж низькою (56%), як у хворих з поширеними стадіями (62%) [5]. З онкологічної точки зору цей факт легко пояснюється тим, що ефективність лікування всіх пухлин і лімфоми Ходжкіна в тому числі залежить від загальної маси пухлини. При IIIА стадії з невеликими числами, малими розмірами лімфатичних вузлів та двома зонами ураження загальна маса пухлини менша, ніж при I або II стадіях з масивним ураженням середостіння.
Наприкінці 70-х років на зміну радикальної променевої терапії при IIII А стадіях лімфоми Ходжкіна приходить комбіноване хіміопроменеве лікування. На цей час за результатами радикальної променевої терапії визначено прогностичні чинники для III стадій лімфоми Ходжкіна [6,9]. Набір прогностичних факторів дещо варіював у різних дослідницьких груп, але в цілому донесприятливих прогностичних факторів для І та ІІ стадійбули віднесені такі фактори: вік старше 40 (або 50) років, поразка 3 і більше лімфатичних областей (або 4 і більше), ШОЕ вище 30 мм/год за наявності симптомів інтоксикації і вище 50 мм/год за їх відсутності, гістологічні варіанти змішаноклітинний та лімфоїдний виснаження, а також масивне (медіастинальноторокальний індекс (МТІ) більше 0 33) ураження медіастинальних лімфатичних вузлів. Ці прогностичні фактори розділяли тільки хворих з І та ІІ стадіями лімфоми Ходжкіна на дві групи, що потребують різного обсягу лікування.
У другій половині 90-х років EORTC та Німецькою групою з вивчення лімфоми Ходжкіна (GHDG) було проведено багатофакторний аналіз прогностичних факторів. У дослідження було включено понад 14 000 хворих [5].Цей аналіз показав, що для всіх хворих на лімфому Ходжкіна при використанні хіміотерапії та комбінованого лікування,крім стадії захворювання та симптомів інтоксикації,прогностично значущими є тільки наступні фактори:
1. Масивне ураження середостіння (МТІ 0,33).
2. Масивне ураження селезінки (наявність 5 і більше вогнищ або збільшення органу з його дифузною інфільтрацією).
3. Екстранодальна поразка в межах стадії, що позначається символом "Е".
4. Поразка трьох чи більше областей лімфовузлів.
5. Збільшення ШОЕ 30 мм/год при стадії Б і 50 мм/год при стадії А [2,3,5].
Ці фактори в сукупності зі стадією захворювання та симптомами інтоксикації дозволили дослідникам із GHDG розділити хворих на лімфому Ходжкіна на прогностичні групи. Відповідно до обсягу пухлинної маси були виділенітри прогностичні групизі сприятливим, проміжним та несприятливим прогнозом (табл. 1), і тим самим вибір програми лікування був поставлений у пряму залежність від обсягу пухлинної маси.
В останні десятиліття комбіноване хіміопроменеве лікування міцно зайняло лідируючу позицію в лікуванні всіх первинних хворих на лімфому Ходжкіна.
Для первинних хворих на лімфому Ходжкіна основною ідеологією терапії стало положення: "Обсяг лікування відповідає обсягу ураження". Поділ хворих на три прогностичні групи полегшує вибір адекватної програми лікування.
Лікування хворих із сприятливим прогнозом
Ця група хворих нечисленна і потребує невеликого обсягу лікування. У всіх дослідженнях тривала (10-річна і більше) виживання в цій групі досягає 96100%. За останні два десятиліття в цій групі хворих на кілька великихрандомізованими дослідженнями було доведено перевагу комбінованої терапії. У дослідженні EORTC 6-річна виживання, вільна від невдач лікування, склала в групі комбінованого лікування 90%, у той час як у групі, яка отримувала радикальну променеву терапію, лише 81% p 2 1й і 8й дні, адрибластин 35 мг/м 2 1й і 15й дні, преднізолон 50 мг внутрішньо з 1го по 28 день щодня, етопозид 100 мг/м 2 внутрішньовенно з 15го по 19 день щодня, блеоміцин 10 мг/м 2 1й і 8й дні). Після двотижневого інтервалу слідує променева терапія на зони вихідного ураження. Вся програма виконується протягом 10 тижнів [5]. У 1978 88 р.р. у РОНЦ ім. Н.М. Блохіна РАМН також проводилося рандомізоване дослідження щодо лікування цієї групи хворих (85 осіб). Порівнювалася комбінована терапія (4 цикли CVPP + опромінення зон вихідного ураження) та радикальна променева терапія. Шестирічна виживання, вільна від невдач лікування, склала 88% і 63% відповідно p 2 в 1й день, адрибластин 25 мг/м 2 в 1й день, вепезид 100 мг/м 2 13й дні, прокарбазин 100 мг/м 2 17 дні 40 мг/м 2 18 дні,
1. Клінічна онкогематологія.// Ред. Волкова М.А. / / Москва, Медицина, 2001.
2. Baillieres Clinical Haematology. International Practice and Research. Hodgkins Disease. // Guest editor V. Diehl. 1996.
3. Cancer. Principles & Practice of Oncology. 4th Edition. // Ed. by V.T.DeVita, S. Hellman, S.A. Rosenberg // Philadelphia. 1993. V 2. Р. 18191858.
4. Diehl V., Franklin J., Hansenclever D. та ін. // Ann. of Oncol. 1998. V 9. (Suppl 5). P. 68 71.
5. Hodgkins disease. // Ed. by Mauch PV, Armitage J.O., Diehl V. et al // Philadelphia. 1999.
6. Brincker H., Bentzen S.M.//Radiotherapy & Oncology, 30 (1994), 227230.
7. Ruffer JU., Sieber M.,Pfistner B., et al.// Leukemia & Lymphoma 2001. V 42 (Suppl. 2). Abstr. P095. P.54
8. Zittoun R., Audebert A., Hoerni B. Et al.// J. Clin/ Oncol. 1985. V 3. P. 203214.