Сучасні досягнення клініки ЧЛХ ЦНДІС та прогнозовані можливості щелепно-лицьової хірургії
Офіційне виділення щелепно-лицьової хірургії в самостійну хірургічну спеціальність, що потребує додаткового навчання через ординатуру, поставило її до ряду з провідними хірургічними дисциплінами, такими як нейрохірургія, серцево-судинна хірургія і т.д. Завдяки додатковій підготовці щелепно-лицьовими хірургами можуть стати як стоматологи, так і лікарі лікувального профілю, що залучило до спеціальності більшу кількість молодих лікарів, які цікавляться хірургією обличчя. Цей розділ хірургії слід визнати мультидисциплінарним не тільки через постійне проникнення під час операцій в анатомічні області, що стосуються офтальмології, ЛОР, нейрохірургії, пластичної хірургії та, зрозуміло, стоматології, а й через необхідність постійної співпраці з фахівцями з комп'ютерних технологій – фізиками, програмістами тощо.
Основні досягнення щелепно-лицьової хірургії, отримані особливо останніми роками, коротко можна сформулювати в такий спосіб – висока прецизійність, мала травматичність, швидке досягнення кінцевих результатів. За останні десятиліття відбулася справжня революція в мікрохірургії особи: за рахунок різкого ускладнення і, часто, подовження часу операції, вдається швидко усувати дефекти і деформації, що здавалися раніше незначними, і тому не підлягали виправленню.
Технічна революція – оптичне збільшення у поєднанні з мікрохірургією, ендоскопічна техніка, нові види імплантатів у поєднанні з 3D документуванням та комп'ютерними технологіями – зажадали докорінної зміни навчання лікарів для оволодіння всіма цими новаціями.
Клініка ЦНДІС, а тепер і ЧЛГ, з моменту заснування будучи основним науковим та практичним центром спеціальності, яка не втратила свогозначення і досі.
Ось її основні здобутки за наявними новими розділами.
У клініці ЦНДІС та ЧЛХ мікрохірургічні аутотрансплантації тканин є на сьогодні досить рутинними методами. Щотижня виконується 1-2 надскладні операції пересадки шкірно-м'язово-кісткових клаптів за будь-яких розмірів та локалізації дефектів.
Негайне відновлення всіх тканин після їх видалення з приводу новоутворень також можна розглядати як стандартну операцію. Постійно вивчаються та використовуються нові донорські зони. Застосування комп'ютерних технологій дозволяє заздалегідь виготовляти точні шаблони тканин, що плануються до пересадки. (Вербо Є.В., Буцан С.Б., 2009.) Надійно освоєно методи заміщення наскрізних дефектів верхньої щелепи комбінованими кістковими клаптями з малогомілкової кістки з подальшим введенням дентальних імплантатів та повноцінним протезуванням.
Мікрохірургічна техніка змінила методи відновлення міміки після пошкоджень лицьового нерва. В даний час клініка ЦНДІС та ЧЛХ є єдиною в Україні центром, де проводиться широкий спектр нейроміопластичних операцій. Розроблено нові донорські зони для забезпечення достатньої надійної іннервації без додаткових функціональних порушень. Розроблено та методи відновлення функції мови при її денервації. Розроблено оригінальну методику, підтверджену патентом (№2436531, 2001) «спосіб одномоментного усунення наскрізного дефекту носа, підочноямкової області та віку при анофтальмі».
Пересадкою комбінованого шкірно-хрящового клаптя з вушної раковини вдається запобігти вторинному пошкодженню рогівки.
Неухильно зростає кількість людей з посттравматичними дефектами та деформаціями особи, що зумовлено,насамперед, несвоєчасною та неправильною свого часу допомогою постраждалим у багатьох лікувальних закладах. Важливо як відновити порушення функції (жування, зору, носового дихання, нюху тощо.), а й естетику особи. Широко застосовуване нині 3D моделювання з комп'ютерними технологіями полегшує планування операцій, а модифіковані доступи до об'єкта ушкодження у прихованих погляду місцях (волосся, порожнину рота, кон'юнктива) залишають додаткових рубців.
Роль щелепно-лицьового хірурга дещо змінилася: він не тільки повинен скріпити розбиті кістки, а й скласти мозаїчну карту дефекту та донорської зони і з неї витягти необхідні фрагменти кістки і, потім зібрати їх на кшталт пазлів, тобто. посилилася конструкторська та скульптурна складова цього фахівця. Так, навіть незначна посттравматична асиметрія очних яблук – вже достатній привід для проведення реконструктивної хірургії орбіти або століття.
Вивчені та застосовувані в клініці методи забору кісткових трансплантатів з покривних тканин черепа дозволили практично відмовитися від титанових сіток, що застосовуються у більшості клінік країни та є причиною пізніх ускладнень та нагноєнь.
За рахунок оснащення клініки ЦНДІС та ЧЛХ лазерним обладнанням змінився підхід до лікування судинних мальформацій та нейрофіброматозу – з'явилася можливість різко знизити операційний ризик, а попереднє КТ-дослідження з контрастуванням судин дозволяє визначити майбутній обсяг операції. Лазерна деструкція судинних мальформацій, а також нейрофібром у багатьох випадках допомагає запобігти значній крововтраті і навіть відмовитися від втручання при цій складній патології.
В даний час широко використовуються наступнівиди лазерів: для реабілітації пацієнтів із вузловою формою нейрофіброматозу – гольмієвий лазер, який дозволяє випаровувати тканини без вираженого ураження навколишніх тканин; КТР лазер – для лікування судинних мальформацій із системою охолодження шкіри; комплекс «лазурит» – для лікування об'ємних утворень.
Для попередження термічних пошкоджень застосовується інфрачервоний термометр Fluke 63, яким дистанційно вимірюється температура шкірного покриву в безперервному режимі.
Клінікою щелепно-лицьової хірургії налагоджено тісне співробітництво з фахівцями ендоваскулярної хірургії і можна вважати доведеним, що тільки одна емболізація великих артеріальних мальформацій недостатня для припинення процесу. У клініці сформовано та застосовується стандартний підхід (алгоритм) до лікування цієї складної патології – антгіографія, емболізація та протягом 2-3 діб після – оперативне видалення. При цьому значно знижується ризик неконтрольованої кровотечі під час операції.
Клініка ЦНДІС та ЧЛГ є піонером у розробці та використанні силіконових імплантатів для контурної пластики обличчя (Брусова Л.А., 1996) та, поряд з новими матеріалами із силіконових композицій, які оновлюються майже щорічно, створено унікальний каркас для формування вушної раків.
Виконано серйозну теоретичну та практичну роботу, що завершилася захистом докторської дисертації Чкадуа Т.З. «Реабілітація пацієнтів з дефектами та деформаціями вушних раковин», (2011). Вушні раковини, створені за новою технологією, не відрізняються від природних: вони еластичні, а техніка операції значно спростилася.
Підвищення якості життя пацієнтів після операцій у щелепно-лицьовій ділянці – провідний критерій при виборі методу оперативного втручання. У значнійступеня це відноситься і до ортогнатичної хірургії, при якій на рівних умовах обговорюється проблема не тільки усунення функціональних та анатомічних порушень щелеп, а й ступеня корекції зовнішнього вигляду пацієнта, тобто. його естетичною складовою. Виконані у клініці дослідження дозволили оптимізувати систему планування хірургічних втручань та проведення для цього відповідних розрахунків у ортогнатичній хірургії. Крім того, визначено позитивні та негативні сторони різних комп'ютерних програм (Набієв Ф.Х., Сенюк О.М., Мохірєв М.А, Лібін П.В., 2011.)
Впровадження ендоскопічної техніки змінило уявлення про операції на придаткових пазухах – більшість із них виконується зараз без проведення додаткових розрізів, а період реабілітації хворих скорочено до 1-2 діб, багато операцій виконуються та амбулаторно.
Анестезіологічне забезпечення реконструктивних операцій
Найбільш актуальними проблемами сучасної анестезіології в області реконструктивної черепно-щелепно-лицьової хірургії, як і раніше, залишаються: підтримання адекватної прохідності дихальних шляхів (важка інтубація трахеї, переінтубація трахеї під час тривалих об'ємних реконструктивних втручань) і кровопотеряння і кровопотеряння і кровопотеря.
Впровадження в клінічну практику специфічних антагоністів вищезгаданих міорелаксантів - суггамадекс (брайдан, MSD, США) тільки підвищить безпеку пацієнтів, у яких передбачається важка інтубація трахеї.
У відділенні анестезіології-реанімації застосовують лише одну з чотирьох відомих кровозберігаючих методик - керовану гіпотонію, яка і за даними літератури (Ervens J. et al., 2010; Varol A. et al., 2010; ChoiWS. et al., 2008; Farah GJ. et al., 2008), і за нашим клінічним досвідом визнана найбільш ефективною. Даний вид кровозбереження особливо актуальний для ортогнатичних втручань, реконструктивних операцій на очниці, ЛОР-операцій. Рутинна методика керованої гіпотонії нітратами доповнена застосуванням бета-блокаторів ультракороткої дії (есмолол), за рахунок чого вдалося знизити дозу нітратів, зменшити явища компенсаторної нітрати тахікардії та забезпечити для хірургічної бригади умови «сухого» операційного поля.
Завдяки застосуванню керованої гіпотонії в ортогнатичній хірургії вже відмовилися від гемотрансфузій, покращили післяопераційний стан хворих, зменшили терміни госпіталізації. Внаслідок тісної взаємодії з анестезіологами та вироблення алгоритму проведення наркозу при операціях на обох щелепах (попри ускладнення методів операції) значно скорочено термін перебування пацієнтів у стаціонарі (до 4-5 діб).
В даний час активно розробляється алгоритм оцінки життєздатності пересаджених аутолоскутів у мікрохірургічних хворих за допомогою методики регіонарної оксиметрії. Методика заснована на інфрачервоному аналізі кровопостачання клаптя, зміна якого реєструється в ранні терміни.
Для пацієнтів, що оперуються за допомогою мікрохірургічної техніки, актуальною залишається проблема ефективності антикоагулянтної терапії низькомолекулярними гепаринами. З цією метою нині почали застосовувати лабораторну методику визначення активності Xа – фактора та оцінювати вираженість антикоагулянтної дії гепаринів на основі проведення передопераційної та інтраопераційної тромбоеластографії.
За останній рік багато зроблено щодо розвитку седації, що моніторується, при малоінвазивнихстоматологічних та хірургічних втручаннях у ділянці голови та шиї (Кулаков А.А., Кузнєцов С.В., 2009).Методику внутрішньовенної седації бензодіазепіновими анксіолітиками доповнили застосуванням постійної інфузії пропофолу, болюсного на основі біспектрального аналізу нативної ЕЕГ спеціальними моніторами (BIS-індекс).
Всі вищезазначені методики вдосконалення анестезіологічної допомоги підвищують безпеку пацієнтів з патологією щелепно-лицьової області в ході операцій, уможливлюють проведення більш важких, розширених за обсягом та тривалих за часом оперативних втручань без ризику для здоров'я та життя хворих.
Розглядаючи історію становлення та розвитку клініки інституту, відразу натрапляєш на парадокс: клініка старша за інститут на 25 років, але при цьому цілком комфортно існує в рамках молодшого, але за званням старшого партнера по тандему – ЦНДІС та ЧЛГ. Засновником клініки також був тандем (А.Е. Рауера та Н.М. Міхельсона – видатних учених, які в інституті травматології та ортопедії створили та тривалий час керували щелепно-лицьовим відділенням).
У 1962 р у зв'язку з Постановою Уряду створення Центрального науково-дослідного інституту стоматології МОЗ СРСР, у будівлі, де раніше містився ЦІТО, клініка залишилася на колишньому місці і її очолив найближчий учень її засновників – професор Ф.М. Хитрів.
З 30-х до 70 років XX століття основним пластичним матеріалом для відновлення втрачених тканин було кругле Філатовське стебло, і в клініці під керівництвом Ф.М. Хітрова були вичерпно сформульовані всі етапи операцій, розроблено безліч оригінальних способів пластики за його допомогою. Клініка з моменту заснуваннявідрізнялася широтою охоплення проблем щелепно-лицьової хірургії: тут розроблялися та впроваджувалися методи лікування вроджених деформацій; судинних пігментних утворень особи, ортогнатичної хірургії; лікування ушкоджень лицевого нерва Було розпочато роботи з вивчення можливостей використання синтетичних імплантатів для корекції форми особи. Маючи скромне обладнання, малою кількістю інструментів (скальпелі для операцій точили самі хірурги, а за кінським волоссям для прецизійного ушивання рани їздили на м'ясокомбінат) фахівці клініки у всіх розділах домагалися визначних результатів.
Знаменно, що це засновники клініки нагороджувалися високими урядовими нагородами, а професор Ф.М. Хитров отримав у 1962 р. Ленінську премію за монографію про відновлення глотки та шийного відділу стравоходу.
У 50-60 роках 20 століття клініці працювали видатні вчені – професор В.С. Дмитрієва, професор Є.В. Груздкова, професор Г.В. Кручинський та ін.
У 1991 р. клініку очолив учень проф. Хітрова Ф.М. - Проф. Безруков. В.М., який мав великий досвід роботи за кордоном, активно сприяв розробці методів лікування з використанням найновіших досягнень світової медицини.
Під особистим керівництвом Ф.М. Хитрова їм, разом із проф. Іполитовим В.П. у 70-80-ті були розпочаті найскладніші хірургічні втручання з лікування важких черепно-лицьових аномалій розвитку – гірертелоризму, краніостенозу та інших синдромів. Ці операції виконувались разом із нейрохірургами.
Такими є основні віхи розвитку та досягнення клініки щелепно-лицьової хірургії ЦНДІС за 50 років свого існування.