Сучасні методи лікування гострого панкреатиту

Стандарти лікування гострого панкреатиту Протоколи лікування гострого панкреатиту

Профіль: хірургічний. Етап: стаціонар. Мета етапу: купірування запалення підшлункової залози та видалення некротичної тканини підшлункової залози. Тривалість лікування (днів): 16.

Коди МКБ: K85 Гострий панкреатит K86 Інші хвороби підшлункової залози.

Визначення: Гострий панкреатит (ОП) характеризується розвитком набряку підшлункової залози (набряковий панкреатит) або асептичного панкреонекрозу (деструктивний панкреатит) з подальшою запальною реакцією. Гострий деструктивний панкреатит має фазовий перебіг, причому кожній його фазі відповідає певна клінічна форма.

Класифікація: 1. Гострий панкреатит. 2.Гострий важкий панкреатит. А) панкреонекроз асептичний; б) панкреонекроз інфікований. 3. Гострий важкий панкретит, ускладнений.

Фактори ризику: біліарна, токсико-алергічна, контактна, ангіогенна, токсико-інфекційна, посттравматична, ускладнююча, криптогенна.

Найбільш важливим є раннє виявлення важкого панкреатиту, результати лікування якого багато в чому обумовлені терміном його початку. Ознаки, характерні для тяжкого ГП, такі: перитонеальний синдром, нестабільна гемодинаміка, олігурія, гемоглобін вище 150г/л, лейкоцитоз вище 14х109/л, глюкоза вище 10 ммоль/л, сечовина вище 12 ммоль/л. Наявність хоча б двох ознак дозволяє діагностувати важкий ГП, який підлягає напрямку у відділення реанімації та інтенсивної терапії. Іншим пацієнтам (неважкий панкреатит) показаногоспіталізація до хірургічного відділення.

Перелік основних діагностичних заходів: 1. Загальний аналіз крові (6 параметрів) 2. Загальний аналіз сечі 3. Визначення глюкози 4. Визначення залишкового азоту 5. Визначення креатиніну 6. Визначення загального білка 7. Визначення білірубіну 8. Визначення калію/натрію 9. Визначення діастази 10. Рентгеноскопія органів черевної порожнини (ірригоскопія) 11. Визначення групи крові та резус фактора 12. ЕКГ 13. Гістологічне дослідження тканини 14. Мікрореакція 15. Дослідження крові на ВІЛ 16. Анти-НВС 17. УЗД органів черевної порожнини 18. Комп'ютерна томографія 19. Езофагогастродуоденоскопія 20. HbsAg, Anti-HCV.

Тактика лікування: Оптимальним видом лікування ОП у ферментативної фазі є інтенсивна консервативна терапія. Для лікування легкого панкреатиту достатньо проведення базисного лікувального комплексу: - голод; - зондування та аспірація шлункового вмісту; - місцева гіпотермія (холод на живіт); - аналгетики; - спазмолітики; - інфузійна терапія в обсязі 40 мл на 1 кг маси тіла пацієнта з форсуванням діурезу протягом 24-48 годин.

Базисну терапію доцільно посилювати антисекреторною та антиферментною терапією.

За відсутності ефекту від базисної терапії протягом 6 годин і наявності хоча б однієї з ознак важкого панкреатиту слід констатувати важкий панкреатит і перевести хворого у відділення реанімації та інтенсивної терапії та проводити лікування, що відповідає тяжкому гострому панкреатиту.

Інтенсивна терапія важкого панкреатиту: Основний вид лікування – інтенсивна консервативна терапія. Наведений вище базисний лікувальний комплекс при тяжкому ГП недостатньоефективним і має бути доповнений спеціалізованим лікувальним комплексом (див. нижче). Ефективність останнього максимальна за раннього початку лікування (перші 12 годин від початку захворювання).

Хірургічне втручання у вигляді лапаротомії показано лише при розвитку ускладнень хірургічного профілю, які неможливо усунути ендоскопічними методами (деструктивний холецистит, шлунково-кишкова кровотеча, гостра кишкова непрохідність та ін.).

Спеціалізоване лікування: 1. Антисекреторна терапія (оптимальний термін – перша три доби захворювання): препарат вибору – сандостатин (октреотид) 100мкгх3р підшкірно; препарати резерву - квамател (40мгх2р внутрішньовенно), 5-фторурацил (5% 5мл внутрішньовенно). 2. Реологічно активна терапія (гепарин, реополіглюкін, рефортан та ін). 3. Відшкодування плазмовтрати (корекція водно-електролітних, білкових втрат та ін. загалом не менше 40 мл відповідних інфузійних засобів на 1 кг маси тіла; співвідношення колоїдних та кристалоїдних розчинів – 1:4). 4. Гістопротекція: антиферментна терапія (контрикал-не менше 50 тис. од. гордокс-не менше 500тис. од. внутрішньовенно; оптимальний термін - перші 5 діб захворювання); антиоксидантна та антигіпоксантна терапія. 5. Детоксикація; 6. Антибіотикотерапія широкого спектра дії із застосуванням двох антибіотиків (фторхінолони, метронідазол).

Лапароскопія показана: - пацієнтам з перитонеальним синдромом, у тому числі за наявності УЗ-ознак вільної рідини в черевній порожнині; - при необхідності диференціювання діагнозу з іншими захворюваннями органів черевної порожнини.

Показання до операції: синдром гострого живота, наявність парапанкреатичних затіків, інфікування секвестрів.

Основні методи оперативного лікування: - декомпресія тадренування жовчних проток; - санація та дренування черевної порожнини, сальникової сумки, парапанкреатичної клітковини; - проведення перитонеального лаважу; - дренування гнійних порожнин, секвестректомія, резекція підшлункової залози, панкреатектомія.

Перелік основних медикаментів: 1. Метронідазол таблетка 250 мг розчин для інфузій 0,5 у флаконі 100 мл 2. Йод+калію хлорид+гліцерин+Вода розчин у флаконах 25 мл 3. Преднізолон 5 мг, табл 4. Натрію хлорид однокомпонентні та комбіновані розчини для інфузій та ін'єкцій 5. Глюкоза розчин для інфузій 5%, 10% у флаконі 400мл, 500мл; розчин 40% в ампулі 5 мл, 10 мл 6. Декстран мол.маса близько 60000 - 400мл 7. Полівідон 400мл, фл 8. Альбумін розчин для інфузій у флаконі 5%, 10%, 20% 9. Метоклопрамід таблетка 10 мг; розчин в ампулі 2 мл 10. Неостигмін розчин для ін'єкцій 0,05% ампулі 1 мл; таблетка 15 мг 11. Препарати, що одержуються з крові, плазмозамінні засоби та засоби для парентерального харчування 12. Фамотидин таблетка 40 мг розчин для ін'єкцій 20 мг 13. Фуросемід 40мг табл 14. Амінофілін розчин для ін'єкцій 2,4% в ампулі 5 мл, 10 мл.

Критерії переведення на наступний етап: досягнення асептичної кісти підшлункової залози при панкреонекроз.

Сучасні методи лікування гострого панкреатиту - Стандарти лікування хворих у стаціонарі.