Сучасні можливості етіотропної терапії бактеріальних та вірусно-бактеріальних ГРЗ у дітей
К.м.н. О.Л. Заплатніков, професор Н.А. Коровина РМАПО
Респіраторні інфекції можуть супроводжуватися додатковою колонізацією респіраторного тракту бактеріями та/або активізацією умовно-патогенної пневмотропної бактеріальної флори в місцях їхнього облігатного проживання (слизові дихальних шляхів). Незважаючи на це у переважній більшості випадків ГРВІ не ускладнюються бактеріальним запаленням. Профілактичне призначення антибактеріальних препаратів при ГРВІ не запобігає розвитку бактеріальних ускладнень. Отже, системна антибактеріальна терапія при неускладненому перебігу вірусних респіраторних захворювань є недоцільною. Вона виправдана лише у випадках, коли ГРВІ розвивається в дітей із клінічними проявами імунодефіциту чи з несприятливим преморбідним тлом (пороки розвитку органів дихання, серцево-судинної системи, виражені трофічні порушення та інших.). Основними показаннями для системного (всередину, парентерально) призначення антибіотиків при ГРЗ є бактеріальні ускладнення вірусної інфекції (синусит, середній отит, пневмонія), а також первинні бактеріальні фарингіти та ангіни [2].
Показання для системного призначення антибіотиків при ГРЗ:
Однак важливо не тільки вирішити чи показаний дитині з ГРЗ антибіотик, але і зробити раціональний вибір стартової антибактеріальної терапії, яка на практиці найчастіше проводиться емпірично. Емпіричний вибір стартової антибактеріальноїтерапії повинен враховувати локалізацію ураження, характер ймовірних збудників захворювання та їх потенційну чутливість до антимікробних засобів, що найчастіше призначаються (табл. 1, 2).
Встановлено, що найчастішебактеріальні фарингіти та ангінивикликаються b-гемолітичним стрептококом групи А (БГСА), який, як і раніше, зберігає високу чутливість до природних b-лактамних антибіотиків. Це дозволяє з успіхом використовувати природні пеніциліни для лікування стрептококових фарингітів та ангін. При цьому доведено ефективність орального застосування похіднихфеноксиметилпеніциліну. Для повної ерадикації БГСА рекомендується 10-денний курс терапії феноксиметилпеніциліном. У тих випадках, коли неможливо провести повний курс антибактеріальної терапії, а також при спалахах стрептококової інфекції в дитячих колективах можливе одноразове внутрішньом'язове введення вікової дози бензатин-бензилпеніциліну (біцилін-1) [2]. Протипоказанням до призначення природних пеніцилінів є алергічні реакції на b-лактамні антибіотики (NB! – на все, а не тільки на пеніциліни!). У цьому випадку препаратами вибору ємакроліди, повний курс лікування якими (за винятком азитроміцину) також становить 10 днів [2,4,15].
При виборі стартової етіотропної терапіїгострого синуситу та середнього отитуслід враховувати, що найчастішими збудниками цих захворювань є пневмокок, гемофільна паличка та мораксела. Це визначає вибір для стартової етіотропної терапії антибіотиків ширшого спектра дії напівсинтетичних амінопеніцилінів. При цьому, якщо гострий синусит або гострий отит розвиваються вперше та/або при лікуванні ГРЗ раніше не використовувалися беталактамні антибіотики, препаратомвибору вважаютьамоксицилін. Якщо ж має місце рецидив захворювання, або раніше для лікування ГРЗ застосовувалися природні або напівсинтетичні "незахищені" пеніциліни (амоксицилін, ампіцилін), терапію доцільно починати з антибіотиків, стійких до бактеріальних беталактамазамоксицилінклавуланату<(Амоксиклав), цефалоспоринів II (цефуроксим аксетил) або III покоління(цефтріаксон)[2,15]. Курс терапії беталактамними антибіотиками при гострому синуситі у дітей раннього віку в середньому становить 10-14 днів, а у дітей 3 років та старше 7-10 днів. При гострому отіті тривалість терапії амінопеніцилінами та цефалоспоринами не повинна перевищувати 10 днів у дітей перших 2 років життя та 5-7 днів у старших дітей [2]. Якщо застосування беталактамних антибіотиків неможливе (індивідуальна непереносимість, перехресна алергія на інші беталактамні похідні тощо), то як стартова етіотропна терапія використовуютьазитроміцинпротягом 3-5 днів (табл. .
Етіотропна терапія інфекцій нижніх відділів дихальних шляхів потребує суворо індивідуального аналізу причин, т.к. існує думка, що гострий бронхіт часто має вірусну природу і тому не вимагає проведення антибактеріальної терапії [6]. Однак у дітей раннього віку та за наявності ознак бактеріального запалення лікування гострого бронхіту антибіотиками може бути виправданим.
Етіологія пневмонії у дітей залежить від епідеміологічних умов, у яких відбулося інфікування (внутрішньоутробне, позалікарняне, внутрішньолікарняне), а також від віку дитини [5,15]. Особливості етіології та раціональної терапії вроджених та госпітальних пневмоній потребують окремого розгляду.Серед позалікарняних пневмоній виділяють типовіта атипові форми захворювання. До типових пневмоній відносять ті форми захворювання, які викликаються бактеріальною флорою і мають осередкові чи зливні зміни у легенях. Атипові пневмонії викликаються внутрішньоклітинними збудниками та характеризуються переважно дифузними змінами у легенях [2].
Позалікарняні пневмоніїу дітей дошкільного вікучастіше викликаються пневмококом та гемофільною паличкою (табл. 1). При цьому якщо дитина раніше отримувала природні або "незахищені" напівсинтетичні пеніциліни, то етіотропну терапію пневмонії доцільно починати з "захищених" амінопеніцилінів(Амоксиклав). Атипові пневмонії у дітей перших 5-7 років життя зустрічаються значно рідше, тому макроліди можуть розглядатися як препарати вибору лише у випадках непереносимості пеніцилінів, т.к. інші макроліди не мають достатньої активності проти гемофільної палички.
Основними збудниками пневмоніїу дітей шкільного вікує пневмокок, мікоплазма та гемофільна паличка [2]. У школярів частіше, ніж у інших вікових групах, відзначаються атипові пневмонії (мікоплазмові, хламідійні). Тому при лікуванні пневмонії у дітей шкільного віку препаратами вибору єамінопеніцилінитамакроліди. У випадках розвитку атипової пневмонії у дітей віком від 12 років, крім макролідів, може використовуватися доксициклін (табл. 2).
При лікуванні легких та середньоважких форм пнемонії у дітей перевага має надаватися оральному прийому антибіотиків.
Емпіричний вибір стартової антибактеріальної терапії, на жаль, не завжди дозволяє цілеспрямовано впливати на етіологічно значущий мікробний агент.Адекватність вибору стартовоюантибактеріальної терапії та її ефективність оцінюється в першу чергу за динамікою температурної реакції та зменшення проявів інтоксикації, поліпшення самопочуття, появи апетиту, зниження частоти дихання та пульсу протягом перших 24-48 годин лікування. Збереження лихоманки та симптомів інтоксикації на фоні лікування антибактеріальним препаратом протягом 24-48 годин свідчить про відсутність ефекту від терапії, що проводиться, і вимагає зміни антибактеріального препарату на альтернативний [2,6,15].
Тривалість антибактеріальної терапії визначається термінами повної елімінації збудника, яка при неускладненому перебігу пневмонії досягається до 7-10 дня застосування антибактеріальних засобів. При пневмоніях хламідійного генезу антибактеріальна терапія макролідами повинна проводитися щонайменше 14 днів [5,7]. Виняток становить азитроміцин, тривалість лікування яким становить 3-5 днів.
Своєчасна таадекватна етіотропна терапія ГРЗне тільки підвищує ефективність лікування, а й суттєвознижує ймовірність розвитку ускладнень. Так, включення в комплексну терапію противірусних препаратів, що важко протікають ГРВІ, не тільки сприяє більш швидкому купірування інтоксикації і лихоманки, а й скорочує тривалість захворювання в цілому. Раціональна антибактеріальна терапія стрептококових тонзилофарингітів у дітей дозволяє зменшити ризик розвитку ревматизму [4]. Раціональний вибір стартової антибактеріальної терапії гнійних синуситів та середніх отитів сприяє попередженню таких грізних ускладнень, як мастоїдит, бактеріємія та менінгіт, а своєчасна та адекватна етіотропна терапія епіглотиту знижує ймовірність асфіксії [7]. Цілеспрямована антибіотикотерапія пневмонії суттєвозменшує ризик розвитку деструкції легеневої тканини та інших ускладнень [2,15].
p align="justify"> Таким чином, раціональна етіотропна терапія є основою ефективного лікування респіраторних інфекцій у дітей.