СУЧАСНІ НАПРЯМКИ У ХІРУРГІЙНОМУ ЛІКУВАННІ ЕХІНОКОКОЗУ ДРУКУ
лікар-хірург міської клінічної лікарні №1,
Киргизька Республіка, м. Бішкек
CURRENT TRENDS IN SURGICAL TREATMENT OF LIVER ECHINOCOCCOSIS
Beren Abdisamatov
surgeon of city clinical hospital № 1,
АННОТАЦІЯ
Наведено результати хірургічного лікування 50 хворих з ехінококозом печінки. В основній групі застосовані малоінвазивні методи лікування ехінококозу печінки – черезшкірна пункція та дренування ехінококових кіст печінки під ультразвуковим контролем. У контрольній групі виконані традиційні хірургічні втручання – ехінококектомія та резекція печінки.
ABSTRACT
Представлені результати агресивного лікування 50 пацієнтів з одним echinococcosis. Головне group treatment consisted of transcutaneous puncture and drainage of hydatid hepatic cysts under ultrasound control. In the comparison group performed surgery interferences з допомогою transabdominal access – echinococcektomy and liver resections.
Ключові слова: ехінококоз печінки, хірургічне лікування, черезшкірна пункція.
Keywords: liver echinococcosis, суворе лікування, transdermal punction.
Впровадження радикальних методів хірургічного лікування ехінококозу обумовлює також необхідність передопераційної оцінки можливості виконання радикальної операції; для цього застосовується спіральна КТ з болюсним контрастним посиленням та 3-D реконструкцією зображення [8, с. 24; 11, с. 9; 6, с. 12].
Повідомлення про лапароскопічні ехінококектомії все частіше зустрічаються в періодичній пресі [7, с. 28; 15, с. 243]. Слід зазначити, що показання до обох методів лікування досить обмежені, вимагають використання дорогого обладнання, у зв'язку з чим поки що не знайшлиширокого застосування у клінічній практиці [19, с. 93], а тому найдоступнішим напрямом у практичній хірургії залишаються відкриті оперативні втручання на печінці.
Мета дослідження - покращення результатів хірургічного лікування хворих з ехінококоз печінки.
Матеріали та методи. У період з 2010 по 2015 у відділенні екстреної хірургії міської клінічної лікарні № 1 (м. Бішкек, Киргизька Республіка) перебували на стаціонарному лікуванні 50 пацієнтів з ехінококозом печінки, які були поділені на дві основну – 23 пацієнти та контрольну – 27 пацієнтів. У контрольній групі виконані традиційні хірургічні операції (ехінококектомія та резекції печінки), в основній групі – пункційне лікування ехінококових кіст печінки під контролем УЗД.
У момент надходження виконували загальний аналіз крові та сечі, біохімічні аналізи для визначення функціонального стану печінки та нирок, ЕКГ, реакцію імуноферментного аналізу для виявлення антитіл до ехінококозу, серологічні реакції. Основним методом діагностики було поліпозиційне ультразвукове дослідження (УЗД), яке виконували до операції, у післяопераційному періоді та при виписці хворих із стаціонару. У сумнівних випадках виконували мультиспіральну комп'ютерну томографію (МСКТ) та магнітно-резонансну томографію (МРТ).
З появою в клініці ультразвукового апарату з ультразвуковим інтраопераційним датчиком значно знизилися частота резидуального ехінококозу, інтраопераційних ускладнень. Паралельно підвищилася радикальність лікування у зв'язку з можливістю проведення традиційної операції інтраопераційного ультразвукового дослідження (ІОУЗД). Воно було виконано 22 хворими. При цьому у 3 (11,1%) з них ІОУЗД дозволило виявитинедіагностовані на доопераційному етапі та непальповані в ході операції додаткові ехінококові кісти, що сприяло підвищенню радикальності операції. Застосування ІОУЗД дозволило суттєво знизити ризик інтраопераційних ускладнень, виявляючи небезпечні ділянки фіброзної капсули, що належать до великих судинно-протокових структур печінки.
Стандартні хірургічні операції (ехінококектомія та резекції печінки) проведено 27 пацієнтам з ехінококозом печінки. Вік хворих коливався від 20 до 57 років, середній вік становив 38,4±1,6 років. Жінок у контрольній групі було – 10 (37,1 %), чоловіків – 17 (62,9 %). У 22 (81,5 %) випадках відзначалися одиночні кісти, подвійні та множинні – у 5 (18,5 %), розміри паразитарних кіст були від 5,0 до 20 см. У переважної більшості хворих (74,1 %) виявлено первинний ехінококоз печінки, у 5 (18,5 %) та 2 (7,4 %) випадках - рецидивний і резидуальний відповідно.
На підставі виконаних досліджень було встановлено локалізація кіст та їх розміри, оскільки це мало важливе значення для вибору оперативного доступу. Найчастіше (37,1 %) мало місце поєднання ураження сегментів, що суттєво ускладнювало вибір доступу та виконання всіх етапів ехінококектомії, потім за частотою локалізації йшли 7–8 та 6 сегменти печінки та достовірно рідше ехінококові кісти локалізовувалися в зоні 1–2 та 3 сегментів.
Вибір доступу здійснювався з урахуванням локалізації кіст та їх розміру. При локалізації в зоні 1-3 сегментів печінки виконували верхньо-серединний доступ (у 3 хворих). При локалізації в зоні 7–8 сегментів, при великих, ускладнених кістах із залученням у процес діафрагми – торакофренолапаротомний доступ (у 12 хворих), а в інших випадках (35 чол.) – доступ Федорова з перетином круглої та серповидноїзв'язок печінки, що покращувало ревізію печінки в момент операції і допомагало виконати всі етапи ехінококектомії без особливих складнощів.
З числа надійшли неускладнена форма ехінококоз печінки була у 22 (81,5%), нагноєння встановлено у 2 (7,4%), розкладання у 3 (11,1%). Прориву кіст у черевну чи плевральну порожнини на нашому матеріалі не було, тому що такі хворі, як правило, вступають до чергової хірургічної клініки для виконання екстреної операції.
При вступі приділяли увагу передопераційній підготовці, особливо ослабленим хворим та за наявності механічної жовтяниці. Вона була короткочасною (не більше 3-4 діб) і полягала у виконанні інфузійної терапії з обов'язковим включенням гепатотропних препаратів та, крім того, у цей період виконували додаткове обстеження з метою уточнення діагнозу або виявлення супутнього захворювання. Усі хворі оперовані під ендотрахеальним знеболенням.
При хірургічному лікуванні хворих контрольної групи в більшості випадків (19) проведена стандартна ехінококектомія та резекції печінки в різному обсязі – атипова у 5 випадках, правостороння гемігепатектомія у 2 та лівостороння у 1 випадку.
Звичайна ехінококектомія печінки вироблена в 70,4% випадках. Для антипаразитарної обробки порожнини фіброзної капсули застосовувалися прийняті в клініці сколецидні розчини: 30% розчин хлориду натрію з експозицією 10-12 хвилин і озонований розчин 0,9% натрію хлориду з експозицією 8-10 хвилин. Після ехінококектомії порожнину фіброзної капсули ліквідували різними способами (капітонаж по Дельбі, інвагінація, перицистектомія).
Атипова резекція печінки методом “clamp crushing” проведена 5 (18,5 %) пацієнтам при невеликих (до 5-10 см) периферичних,поверхнево розташованих паразитарних кістах. При тотальному і множинному ураженні однієї з часток печінки, що нами зазначено в 3 спостереженнях (11,1%), коли виконання органозберігаючої операції загрожує тривалим жовчовитіченням і нагноєнням залишкової порожнини, виробляли анатомічну гемігепатектомію «воротним» або «фіссуральним» методами.
Особливу увагу ми приділили оцінці тяжкості післяопераційного періоду з контролем УЗД грудної та черевної порожнин. Післяопераційний період у більшості протікав задовільно, але у 8 (29,6%) виникли ускладнення, які на момент виписки були ліквідовані. Так, у 3 хворих до виписки зі стаціонару виявлено залишкову порожнину невеликих розмірів, але вона не містила рідини, і вони були виписані з рекомендаціями спостереження у хірурга в поліклініці за місцем проживання. А в одного пацієнта під час перебування у стаціонарі виникло часткове нагноєння післяопераційної рани, що додатково зажадало призначення антибіотиків після визначення мікрофлори та місцевого лікування згідно з протоколом ведення гнійних ран.
Ще у 4 хворих післяопераційний період ускладнився плевритом, який був своєчасно виявлений, виконували плевральні пункції та домоглися одужання. Це ускладнення, як правило, виникало при піддіафрагмальної локалізації кіст, коли виділення кісти зі зрощень неминуче викликає травматизацію діафрагми або розширених резекціях правої частки печінки.
Тривалість перебування у стаціонарі хворих на контрольну групу склала 24,6±3,2 ліжко-дня.
Пункційно-аспіраційна ехінококектомія під УЗ-контролем вироблена 23 хворим (основна група). Вік хворих коливався від 16 до 72 років. Чоловіків було 10 (43,5%), жінок – 13 (48,1%).
Розміри ехінококовихкіст в основній групі варіювали від 5 до 10 см. У 15 (65,2%) випадках відзначався ехінококоз правої частки, а в 8 (34,8%) - лівої. У переважній більшості випадків (18 хворих – 78,3 %) відмічено внутрішньопечінкове розташування ехінококової кісти.
Показаннями для пункційно-аспіраційного методу вважаємо поодинокі ехінококові кісти, розміром 10,0 см, розташовані в товщі паренхіми, а також у осіб з високим операційно-анестезіологічним ризиком.
Оперативні втручання під ультразвуковим контролем виконувалися під місцевою анестезією. Для проведення пункційних втручань використовувався УЗД-апарат "Алока - SSD-650", з датчиками частотою 3,5 МГц, а також набір спеціальних голок. Дренування порожнин кіст проводилося за методом Сельдингера, а при кістах великих розмірів використовувався стилет-катетер. Для запобігання можливому обсімененню черевної порожнини пункційні втручання проводилися через тканину печінки.
Після влучення в порожнину ехінококової кісти пункційну голку витягували, встановлювали дренаж за методом Сельдінгера. Через катетер робили максимально можливу евакуацію вмісту кісти. Далі порожнину промивали 30% розчином NaCl, озонованим розчином 0,9% натрію хлориду або 96% етанолу. Після 10-хвилинної експозиції проводилася реаспірація введеної рідини. Фрагменти девіталізованих оболонок паразита видалялися активною аспірацією методом лаважу. Ускладнень, пов'язаних із пункцією, не було. Контроль лікування виконували за допомогою фістулографії та ультразвукового дослідження печінки, що проводиться відразу після маніпуляції з метою виявлення цистобіліарних нориць і через 1,5–2 місяці після пункції та дренування. Критерієм ефективності лікування вважали облітерацію та склерозування кіст.
У післяопераційному періоді уодного пацієнта (4,3%) при пункційному втручанні розвинулася алергічна реакція, яка була купована десенсибілізуючою терапією, також у 1 випадку відмічено нагноєння залишкової порожнини. Інших ускладнень пункційного лікування ехінококових кіст було. Летальних результатів у цій групі хворих був.
Дренажі видаляли після очищення порожнини кісти від залишків хітинової оболонки та припинення відокремлюваного. Пацієнти були виписані з наявністю катетера та перебували на амбулаторному спостереженні, що регулярно проходили ультразвукове обстеження. На 25–30-ту добу після черезшкірної пункційної ехінококектомії катетери видалені у всіх пацієнтів.
Середній термін перебування хворих на стаціонарі при черезшкірних втручаннях становив 12,0±1,1 ліжко-дня.
Оцінюючи віддалених результатів терміном до 3 років задовільний результат був відзначений в усіх пацієнтів цієї групи. Випадків рецидиву захворювання не відзначалося. При контрольному УЗД у 18 (78,2%) хворих спостерігалася повна облітерація кісти, а у 5 (21,8%) були незначні залишкові порожнини.
У процесі впровадження в клініку даного способу лікування ехінококозу печінки ми переконалися, що його застосування недоцільно за наявності множинних паразитарних кіст, оскільки численні дренажі суттєво зменшують переваги малоінвазивної технології. Також протипоказанням до використання пункційного дренування вважаємо ехінококоз, що розклався, так як в цьому випадку повністю видалити густий, в'язкий вміст буває практично неможливо.
У післяопераційному періоді всім хворим, як правило, проводили специфічну хіміопрофілактику препаратом Альбендазол у дозі 800 мг на добу. Препарат призначали цикловим методом – 3 послідовні курси по 28 днів з міжкурсовим.інтервалом 14 днів.
Висновок. Малоінвазивні втручання при ехінококозі печінки, до яких належить пункційно-аспіраційне дренування під контролем УЗД мають значну перевагу перед традиційними операціями: мала травматичність, зниження кількості післяопераційних ускладнень, зменшення витрат на лікування пацієнтів, проте відбір хворих до цього методу лікування має бути суто індивідуальним та обґрунтованим.